Отличия в лечении между болезнью Бехтерева и ревм. артритом
(страница 2 из 3)

Сульфасалазин используется потому, что он сравнительно хорошо изучен - было проведено не менее 10 плацебо-контролируемых исследований (то есть когда эффект от сульфасалазина сравнивался с эффектом от плацебо (внешне похожих на сульфасалазин таблеток, в которых не было никаких лекарственных средств) - такие исследования проводятся для того, чтобы отделить эффекты порождаемые самим лекарственным средством от эффектов, порожденных самовнушением) с целью оценить эффективность сульфасалазина при болезни Бехтерева. Не во всех исследованиях был продемонстрирован эффект заметно отличный от плацебо, но беря все эти исследования в совокупности, можно с достаточной степенью уверенности утверждать, что эффект сульфалазина при периферическим артрите существенно превосходит эффект от плацебо.

Другие сульфапрепараты по видимому просто не изучались должным образом. Легко понять почему - их имеется довольно много и чтобы пробовать их изучать при ББ надо иметь какие-то резоны, которые говорят о возможной полезности того или иного лекарства. Таким резоном как правило является наличие полезного лечебного эффекта при каких-нибудь других ревматических заболеваниях. А большинство сульфорпрепаратов являются в чистом виде антибиотиками (причем не самыми эффективными по современным меркам) и соотвественно применяются при лечении инфекционных, а не ревматических заболеваний.

Почти все из известных базисных противоревматических препаратов так или иначе оценивались и при болезни Бехтерева, но либо не продемонстрировали превосходства над плацебо, либо исследование было недостаточного качества (то есть эффект оценивался на очень маленькой группе пациентов, либо лечебный эффект не сравнивался с плацебо, либо и то и другое сразу).
_________________
Хотите знать большe?
Посетите каталог ссылок о болезни Бехтерева.

Спасибо за подробные ответы всем, теперь стало гораздо понятнее и про симптомы и про лечение.
Мне важно ваше мнение и участие, спасибо)))))

Здравствуйте,

у меня РА. Но не удаляйте сразу, так как думаю что мой вопрос применим и к Бехтерева...Уже задала свой вопрос на http://www.rheumo.ru как советует Sergey, но так как там существенно меньше активность, а мне очень нужен ответ в ближайшие дни, то пишу сюда, так как давно уже нашла этот форум, и читаю его время от времени.

История такая:
у меня РА примерно с 2003 года(возможно с 1998, но тогда врачи думали на спорт)
наблюдалась с 2003 по 2009 год в россии, список того что перепробали врачи: Ketonal, Индометациновая мазь, найс, диклофенак, Ortophen, эуфилин, мовалис,
зитромед, сульфасалазин, циклоферон, Вобензим, Димексид 50%(развести 1/1 с водой)+смешать с ампулой Дектометазон, Acid nicotinic, курантил, пентоксифилин,
артрофоон, магнитотерапия, Вольтарен, Кальций Д3 никомед.

Из НПСВ помогает только мовалис.

В принципе до относительного недавнего времени суставы не беспокоили, болело конечно очень сильно, но единично, раз в 3 мес или 2 раза в месяц(пила мовалис 15 мг, он снимал часов за 5 боль и воспаление), а потом полгода вообще не болело. Но примерно с весны 2009 началось обострение. Болело уже раз 5-6 в месяц и в общем суставы не очень были. Прописали сульфасалазин, диклофенак и циклоферон в уколах. Сейчас стало получше, болит раза 3 в месяц.

Анализы в период обострения, но до принятия сульфасалазина+циклоферона+диклофенака(начала в августе 2009):
СОЭ 14(норма меньше 5)
ревмафактор 47(норма меньше 14)
C-реактивный белок 9,2(норма меньше 5)
все остальные анализы в норме

после (курс закончился очень недавно):
СОЭ 6(норма меньше 20 для людей меньше 50 лет)
ревмафактор 25,3(норма меньше 20)
C-реактивный белок 0,233(норма меньше 0.8
а тут после лечения изменились некоторые:
Бета 1 глубулин 5,4%(норма 5,6-8,1)
Гемоглобин 11,7(норма 12-16)
Лейкоциты 3,7(норма 4,6-10,2)
Нейтрофильный гранулоциты 38,9(норма 42-75)
Нейтрофильный гранулоциты abs: 1.4(норма 2.0-7.0)
остальные показатели в норме
эти два набора анализов делались в разных местах и норма почему то разная...

Временно живу в германии и решила послушать мнение ревматолога тут.
в росиии мне ставили степень РА и 0-1 степень активности и НФС 0(до обострения, но сейчас наверное примерно также).
Немецкий ревматолог сказал, что в принципе ничего страшного пока нет.
Хотя в рентгене есть изменения в кистевом суставе на обоих руках и в пальцах, и еще в плюсне на обеих ногах(опять же, пока вроде не страшные, но некоторые застарелые, некоторые новые).
Из симптомов еще постоянно мерзнут руки, я дома хожу в перчатках. И именно правая рука, где самое значительное изменение, мерзнет больше всего.

Я в шоке от назначений:
Преднизолон: таблетки
первая неделя-15 мг/1 раз в день
вторая неделя-12,5 мг/1 раз в день
третья неделя-10 мг/1 раз в день
с четвертой и далее 7,5 мг/1 раз в день

Метотрексат: уколы в живот
один раз в неделю, 15 мг

Фолиевая кислота: один раз в неделю, 5 мг

Calcigen D: 1 таблетка/день вечером
русского аналога нет, что то вроде кальция+витамина Д, но тут еще куча всего

Длительность не уточнена, но он назначил встречу через 3 недели, видимо хочет посмотреть как пойдет.

насколько я читала всегда на форумах, преднизолон это последнее на что можно решаться, куча побочных и главное с него потом невозможно(или очень очень трудно) слезть, а мне его назначают практически вначале РА. Начало означает что я могу двигаться и нормально жить, когда нет присутпов. Понятно что это не здоровый человек, но все же. Про метотрексат тоже жуткие вещи пишут. Но преднизолон меня пугает больше.

в германии есть стандарты по лечению РА. Они считают что не стоит затягивать и лечить базисом, лучше сразу погасить воспалительный процесс вначале и поддердивать потом базисом и все будет хорошо. C другой стороны, если следовать методике русских врачей, то можно довести себя до последней стадии с этими базисными и потом начать гормоны. Но ведь суставы уже убитые будут.

Теперь сам вопрос:
Стоит ли рисковать своим здоровьем??? и принимать все это сейчас?
подскажите пожалуйста, а то мне уже в среду идти делать этот укол и начинать гормоны или спорить с врачом, потому что он уж очень уверен в этой терапии...

Juin, задавая здесь вопрос, Вы должны ясно отдавать себе отчет в том, что можете получить вредный совет вместо полезного. Большинство здешних людей знает более менее хорошо (на собственной шкуре испытали) только болезнь Бехтерева и не все правильные в случае ББ советы окажутся таковыми при РА.

Например, когда бехтеревец пишет о том, что ему прописали преднизолон в таблетках стоит предостеречь его от следования этому совету - при ББ преднизолон в таблетках чаще приносит больше вреда, чем пользы и потому его применение оправдано лишь в особых случаях (подробнее см. сообщение по адресу http://www.artritu.net.ru/forum/viewtopic.php?p=2014#2014 и следующее за ним). При РА же применять преднизолон и ему подобные препараты, насколько мне известно, имеется больше резонов (например облегчение РА во время беременности наступает именно из-за повышения уровня гормонов, аналогичных преднизолону; при ББ же связи между беременностью и течением заболевания нет никакой - может стать как хуже, так и лучше - то есть никакой закономерности не прослеживается).

Та же история с метотрексатом - он помогает лишь немногим из бехтеревцев, в особых ситуациях, да и этот ограниченный эффект в достаточно качественных исследованиях пока строго не доказан. Поэтому бехтеревцу можно посоветовать сначала попробовать сульфасалазин, а метотрексат начинать лишь в случае если сульфасалазин не дал эффекта и есть особые показания (переферический артрит), дающие основание надеятся на действенность метотрексата у данного конкретного бехтеревца. Для РА же этот совет скорее всего будет неправильным. Вроде бы метотрексат считается так называемым "золотым стандартом" среди базисных средств (а базисные средства при РА более важны, чем при ББ), но за то, что надо начинать именно с него я голову на отсечение не дам - просто потому, что не в курсе этой темы (знаю лишь, что выбор базисных средств при РА много шире, чем при ББ - например соли золота и купренил (пенециламин) при РА вроде бы вполне себе применяются, а при ББ от них никакого толка; есть еще арава - при РА эффективность вроде бы уже доказана, а при ББ - еще нет). И т.п. и т.д.

То есть четкое отделение "ревматиков" от "бехтеревцев" - это не прихоть, продиктованная ксенофобией (желанием изгнать тех, кто не из нашего муравейника Smile

), а просто отражение того факта, что эти две болезни реально лечатся несколько по разному и потому бехтеревец с высокой вероятностью может дать ревматику вредный совет (и наоборот).

Единственное что могу сказать с достатчоной уверенностью - атрофоон является жульничеством, и вобэнзим скорее всего тоже (подробнее см. соответствующие темы на нашем форуме). Поэтому от этих препаратов одинаково нет никакого толка ни при ББ, ни при РА (за исключением эффекта плацебо).

Пентоксифилином я тоже как-то интересовался (и на форуме есть соотвествующая тема) - при РА его испытывали, но эффект если и был, то очень небольшой. Правда в научной литературе попадался мне еще и отчет о том, что у одного больного серонегативным РА (это когда в анализах нет ревмофактора) он дал очень хороший эффект (чуть ли не ремиссию вызвал), но это единичный случай (к тому же отличающийся от Вашего - у Вас-то ревмофактор присутствует).

По Вашим анализам и описанию симптомов кажется получается, что сульфасалазин в Вашем случае вроде бы дает какой-то эффект. Попробуйте рассказать об этом своему немецкому врачу - может быть, узнав об этом, он переменит свои назначения...
_________________
Хотите знать большe?
Посетите каталог ссылок о болезни Бехтерева.

если я правильно интерпретировала Ваш ответ, то Вы скорее за, чем против гормонов и метотрексата в моем случае, просто говорите это осторожно, чтобы я не восприняла это как руководство к действию Smile

Спасибо большое, в приниципе я услышала то, что хотела. И про объем и подробность ответа я и говорила! Smile

а про сульфасалазин я сказала немецкому врачу(точнее про его примерный аналог, так как в германии такого лекарства нет). Он сказал что это не то, мне не подходит. И вообще поругал, сказав, что раньше меня не лечили как надо, и поэтому есть застарелые измения сустав на рентгене и что врачи это допустили.

juin, Я пару месяцев назад лежал в ревмоцентре Киева (серьезное учереждение не только в Киеве, но и во всей Украине. Заведующий С. Х. Тер-Вартанян). Если не большая часть пациентов, то половина наверняка лежала с РА. Так вот схема лечения у этих больных включала Преднизалон (с постепенным уменьшением дозы), Метотрексат + Фолиевая кислота, Мелоксикам, Дипроспан (в суставы с наиболее выражеными болевыми ощущениями, опуханием и др), ЛФК, Физиотерапия. Это то, что я слышал от врача в момент обхода или со слов самих больных. Схемы и объемы приема этих препаратов мне не были известны.

Понятное дело, что в больницу люди попадают с обострением болезни или серьезным ухудшением состояния. Потому данная схема лечения может быть вполне оправдана для этих людей.

Что касается вас, то степень обострения болезни, ваше общее состояние может оценить только врач и только при встрече. Как определить компетентность и профессионализм врача по назначеной схеме лечения, я, к большому сожалению, не знаю. Вообще это очень трудно не будучи самому врачем и врачем именно той же специализации.

И последнее, я бы вам очень советовал относится с осторожностью к тому, что пишут на форумах и др интернет-ресурсов. Ведь вы совершенно не знаете кто эти люди, с каким уровнем опыта и знаний.

Спасибо за ответы! чем больше читаю, тем больше раздумий Smile

понятно конечно, что нельзя угадать, кто же отвечает на твои сообщения, но будучи в сообществе людей, у которых та же проблема(или из одной области), чувствуешь себя не такой потерянной и хотя бы есть у кого спросить!

Спасибо еще раз!

juin, я не очень люблю комментировать действия коллег, неважно, российских или немецких, а тем более давать какие-то конкретные рекомендации, не видя больного, но в Вашем случае есть ряд моментов, прояснение ситуации по которым может быть интересно и другим участникам форума. Поэтому я отвечаю в открытой части форума, но учитываю и ту информацию, в частности, рентгеновские снимки, которую Вы предоставили мне, используя систему личных сообщений.

Начну с того, что никаких принципиальных различий в подходах к лечению ревматоидного артрита в России и Германии нет. К сожалению, в России часто еще можно встретить назначение ненужных препаратов (к таковым при ревматоидном артрите относятся, из перечисленных Вами, циклоферон, вобэнзим, артрофоон, пентоксифиллин, эуфиллин, антибактериальные препараты). Также, к сожалению, иногда можно встретить мнение, что назначать базисные препараты нужно тогда, когда появились костные эрозии на рентгенограммах (разумеется это не так, поскольку наша задача предотвратить появление эрозий, а это возможно лишь при как можно более раннем начале эффективного лечения). Но к счастью, проводимые образовательные программы, съезды ревматологов и конференции привели к тому, что подобное «мнение» можно услышать все реже.

Принципиально Вам необходимо понимать, что основой всего лечения ревматоидного артрита являются так называемые базисные противовоспалительные препараты (БПВП). Эти препараты могут сильно отличаться друг от друга по своим свойствам, механизмам действия, режимам лечения, побочным эффектам, но объединяет их одно – они способны замедлять или даже останавливать развитие заболевания, что оценивается, в первую очередь, по способности предотвращать появление новых разрушительных изменений в суставах. При ревматоидном артрите основными БПВП являются метотрексат, сульфасалазин, лефлюномид (арава), в определенных ситуациях могут использоваться также гидроксихлорохин (в России – плаквенил), циклоспорин А, азатиоприн, д-пеницилламин (купренил). Так что, теоретически, сульфасалазин Вам назначили правильно (в Германии он, кстати, есть и используется), но практически я бы начал с метотрексата. Метотрексат является золотым стандартом лечения ревматоидного артрита, при правильно подобранной дозировке Вы можете рассчитывать на высокую эффективность и хорошую переносимость в течение многих лет. Кроме того, Ваши рентгенограммы показывают достаточно продвинутую стадию ревматоидного артрита с выраженными деструктивными изменениями в суставах, так что к базисной терапии Вам следует отнестись со всей серьезностью, поскольку без нее разрушительные изменения в суставах будут прогрессировать достаточно быстро. Сульфасалазин при ревматоидном артрите назначается обычно тогда, когда метотрексат не переносится или эффект от него недостаточен (возможна комбинированная терапия).

В Вашем случае меня несколько беспокоит низкий уровень лейкоцитов, что может быть побочным действием сульфасалазина, если до начала лечения количество лейкоцитов было в норме. Если Вы начнете лечением метотрексатом, я бы рекомендовал Вам контролировать уровень лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов еженедельно в течение первого месяца, затем ежемесячно до полугода, затем каждые 3 месяца (это можно сделать и у домашнего врача, ближайшего к Вам врача общей практики).

Глюкокортикоиды (преднизолон и прочие) в качестве монотерапии (т.е. сами по себе, без БПВП) малоэффективны, но в комбинации с БПВП усиливают их эффект и препятствуют развитию деструктивных изменений в суставах. Кроме того, в начале лечении назначение средних доз преднизолона (20-30 мг в день) на короткое время с последующим снижением до поддерживающей дозы (обычно 5-7,5 мг в день на длительный период времени) позволяет быстро подавить активность воспаления. Так что назначать или не назначать преднизолон ревматолог решает всегда исходя из конкретной ситуации. Вы можете обсудить этот вопрос еще раз со свои врачом, в частности сроки его приема и возможности уменьшения дозы преднизолона к концу второго месяца до 0. В качестве альтернативы Вы можете обсудить с Вашим ревматологом отказ от преднизолона в принципе.

Что касается нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), то они не играют при ревматоидном артрите столь большой роли, как при анкилозирующем спондилите. Это означает, что эффективный в Вашей ситуации мелоксикам Вы можете продолжать принимать по-требованию для того, чтобы справиться с болью или скованностью когда это необходимо. Когда боли нет, то и принимать НПВП не нужно.

Из остального: фолиевая кислота – профилактика побочных эффектов метотрексата (не принимать их с метотрексатом в один день!), кальций и витамин Д – профилактика остеопороза.

Так что обсудите еще раз со своим врачом вопрос преднизолона и спокойно начинайте лечение, не забывая о контроле показателей крови (помимо того, что я перечислил выше, не реже чем 1 раз в 3 месяца на фоне БПВП необходимо контролировать так называемые печеночные пробы – АЛТ и АСТ).
_________________
Денис Анатольевич

Здравствуйте,

спасибо Вам за такой подробный ответ.
Понимаю, что не очень комфортно судить о коллегах, просто я сама уже немало артрологов повидала в россии, и такие назначения меня напугали, нужно было убедиться что не один этот врач так думает Smile

Жаль что раньше об этом форуме и о Вас не знала, избежала бы всех ненужных назначений..
Насчет сульфасалазина, подскажите пожалуйста немецкий аналог, чтобы я его своему врачу сказала. Может я просто неудачно перевела, и он не понял. И про лейкоциты вы правы! майские анализы в норме, в последних изменения(получается как раз после сульфасалазина). Что же тогда с ними делать? как их обратно поднимать? и сульфасалазин я только что закончила курс. Не надо ли делать перерыв перед этим ударным лечением? И еще, Вы написали что сульфасалазин назначают, когда нет эффекта от метотрексата. Следует ли это понимать, как то, что метотрексат слабее сульфасалазина?

Про преднизолон Вы меня порадовали, что можно обсудить про отмену к концу второго месяца. Все что я в интернете видела, это пожизненный прием, хоть и маленьких доз. Хотела только уточнить, что можно попить для уменьшения влияния на желудок, почки/печень? Вроде все что то пьют, типа эссенциале форте, и молочных продуктов(актимель) до принятия дозы. А мне ничего не прописали.

Самый главный к Вам вопрос: имеет место реально быть, что пролечившись курсом преднизолона в начальной(относительно) стадии, атритное воспаление прошло и длительная ремиссия на годы?часто ли такое бывает и бывает ли вообще в реальности?

и есть ли какая нибудь альтернатива преднизолону, если вдруг при его принятии начнутся боли, или только увеличение дозы?

Опять получилось много вопросов. Если позвонить лучше, скажите Smile

Я обсудила с мужем приезд на консультацию к Вам, есть возможность подъехать после 10 декабря. И если у меня страховка АОК, нужно просто как обычно взять направление от домашнего врача к артрологу и примут?
Вы не в Шарите случайно работаете? поискала в интернете, но там как то неясно..

juin, eсли Вы будете продолжать лечение в России, то обращайтесь не к артрологу, а к ревматологу, иногда есть очень большая разница между этими двумя специалистами.
Сульфасалазин в Германии так и называется Sulfasalazin, хотя есть и несколько торговых названий, ревматологи об этом знают. С лейкоцитами ничего делать сейчас не нужно, они лишь немного ниже нижней границы нормы. На фоне отмены сульфасалазина и начала преднизолона они должны нормализоваться, но контроль необходим в любом случае, поскольку и на фоне метотрексата может отмечаться снижение их уровня.
То что сульфасалазин назначают после метотрексата (правда не все и не всегда) совсем не означает, что он более эффективен, их эффективность при ревматоидном артрите примерно одинакова (может быть даже с небольшим перевесом в пользу метотрексата), тогда как при болезни Бехтерева сульфасалазин считается более эффективным для лечения периферического артрита.
Как я уже написал, преднизолон не является абсолютно необходимым компонентом терапии ревматоидного артрита. Побочные эффекты краткосрочной терапии тоже не нужно преувеличивать, в большинстве случаев он хорошо переносится. Основными целесообразными профилактическими мерами при длительном приеме является профилактика остеопороза (с этой целью Вам выписали кальций и витамин Д, видимо, с прицелом на длительное лечение), а также при высоком риске желудочно-кишечных осложнений (например, если была в прошлом язва желудка или 12-перстной кишки, или желудочно-кишечное кровотечение, если параллельно принимаются НПВП в высоких дозах) – ингибиторы протонной помпы (омепразол или пантопразол, например – подробнее см. тему по НПВП).
Еще раз повторюсь, преднизолон не является основой терапии, ремиссии Вы сможете добиться лишь при правильном подборе оптимального базисного препарата в оптимальной дозе (не факт, что таковым окажется метотрексат и к этому нужно быть готовым, никто пока не может предсказать на 100% какой препарат и у кого окажется высокоэффективным), возможно в будущем потребуется смена базисного препарата или переход на биологический агент. Наличие костных эрозии на рентгенограммах говорит о том, что болезнь находится далеко не в ранней стадии, однако достижение ремиссии вполне реальная задача и в этой ситуации.
Не совсем понимаю, почему на фоне преднизолона должны появиться боли. Как я уже написал, при появлении болей, связанных с артритом, оптимальным является использование НПВП по-требованию.
Я работаю в Шарите, Кампус Бенджамина Франклина. На мой взгляд, большой необходимости для Вас ехать через всю Германию нет, рекомендации Вам даны вполне адекватные, но, если такая необходимость возникнет, о времени приема можно договориться по телефону. Из формальностей - как и везде необходима страховая карточка и направление к ревматологу от домашнего врача.
_________________
Денис Анатольевич

В принципе я уже созрела для начала этой терапии. Осознала степень серьезности, благодоря Вам, спасибо! тогда начну и посмотрю как пойдет. А попозже, может через полгода год, и к Вам на консультацию выберусь Smile

единственный вопрос остался, метипред вроде как лучше, чем преднизолон, более очищенный. Стоит ли просить врача метипред?

На самом деле непринципиально, преднизолон Вы будете принимать или метипред. То, что метипред имеет некую степень очистки, которая у него больше, чем у преднизолона - это, в общем-то мифология, так же как и, например, необходимость приема эссенциале для защиты от неких побочных эффектов глюкокортикоидов.
_________________
Денис Анатольевич

Спасибо!


Список форумов о болезни Бехтерева -> Общая информация о болезни Бехтерева -> отзывы	Часовой пояс: GMT + 4 На страницу Пред. 1, 2, 3 След.
страница 2 из 3

Отличия в лечении между болезнью Бехтерева и ревм. артритом(страница 2 из 3)

отзывы

Отличия в лечении между болезнью Бехтерева и ревм. артритом
(страница 2 из 3)