Есть ли более дешевое лечение?(показания к анти-ФНО терапии)
(страница 1 из 2)

Зарегистрирован: 19.12.2007 Сообщения: 3

Читаю и по доброму завидую людям, которые могут позволить себе лечение "ремикейдом", "хумирой" и т.д. А как же быть больным вроде меня, которые живут на 20 000 р./мес. при совокупной зарплпте? А семья из 5 человек. Может кто-нибудь подскажет другие более дешевые методы лечения, или есть вариант приобретения указанных лекарственных средств по более низким ценам?

Дорогой Ладемир!
Я думаю, что Вы просто еще не успели прочитать ряд важных разделов форума, посвященных, в том числе, и лечению. Тем не менее, я хотел бы Вам ответить, поскольку у меня есть веские основания полагать, что значительная часть пациентов приходит на этот форум в поисках ответа на этот или близкий по смыслу вопрос. И, пожалуй (это пожелание для модератора), я бы эту тему оставил в основном разделе или разделе об анти-ФНО терапии, возможно, слегка изменив название.
Проблема кроется в самой постановке вопроса – «а есть ли что-то дешевле, чем хумира, ремикейд...?» - подразумевающего, что это самое лучшее, эффективное и безопасное лечение, а только при его недоступности нужно искать что-то дешевле. Это далеко не так.
У препаратов, которые Вы назвали (ремикейд, хумира, будем их в дальнейшем называть биологическими агентами), есть достаточно четкие показания, противопоказания и серьезные побочные эффекты, ограничивающие их применение. Поэтому первый вопрос, который Вы должны себе задать (правильнее, конечно, задать его своему ревматологу) – а есть ли у меня показания для лечения этими препаратами? Ведь если симптомы заболевания хорошо контролируются нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), то нет никаких оснований (по крайней мере на сегодняшний день и, как минимум, в ближайшие 5 лет это положение не изменится) начинать терапию биологическими агентами. НПВП – это препараты первой линии в лечении анкилозирующего спондилита (АС), ни при одном другом ревматическом заболевании они не дают столь явного положительного эффекта, сопоставимого с эффектом биологических агентов. Более того, как уже ранее обсуждалось, НПВП могут замедлять прогрессирование АС. Вопрос подбора НПВП и его дозировки – сугубо индивидуальный, но для того, чтобы говорить о неэффективности НПВП, должны быть испробованы как минимум два препарата (последовательно, разумеется, не одновременно). Есть еще несколько нюансов назначения биологических агентов: у пациентов с периферическим артритом должна быть показана неэффективность как минимум одного базисного препарата (например, сульфасалазина или метотрексата), у пациентов с энтезитами – неэффективность локальной терапии кортикостероидами и т.д. Как Вы понимаете, таким количеством условий назначение биологических агентов обставлено не спроста: основная идея – у большинства пациентов хорошего эффекта и контроля симптомов заболевания можно достичь с использованием не менее эффективных, но более безопасных методов лечения, чем биологические агенты (и менее затратных, разумеется, но это в последнюю очередь). И, конечно, нельзя забывать о лечебной физкультуре – самом доступном методе лечения, жизненно необходимом всем пациентам с АС.
Если же у Вас действительно есть показания к назначению биологических агентов, то это не означает, что препарат Вы будете обязательно покупать за свои деньги. В России существуют механизмы, позволяющие больным получать определенные препараты (так называемый список ДЛО – дополнительного лекарственного обеспечения) при наличии показаний бесплатно. И ремикейд, например, в этот список входит. Я прекрасно знаю, как непросто порой бывает добиться даже обоснованного назначения препаратов, но за последние годы ситуация меняется к лучшему – ремикейд получают пациенты не только в Москве, но и во многих регионах, создаются национальные регистры (в частности, по инфликсимабу и ритуксимабу). Как врачу мне это внушает обоснованный оптимизм. Надеюсь, и Вам тоже.
_________________
Денис Анатольевич

Согласен, этот вопрос стоит отдельной темы - раз есть тема про противопоказания к ремикейду, то и вопрос о показаниях к нему тоже должен быть обсужден к каком-то одном месте (а не рамазан по форуму). Название темы я поменял.

Только просьба не затевать здесь обсуждение других, не связанных с блокаторами ФНО-а, методов лечения - для этих вопросов уже имеются специальные темы (расположенные в основном в разделе "Классическое медикаментозное лечение").

===============

Денис Анатольевич, хотелось бы уточнить является ли показанием к применению блокаторов ФНО-а высокая лабораторная активность (СОЭ, СРБ) болезни при при достаточно хорошем контроле за другими симптомами?
_________________
Хотите знать большe?
Посетите каталог ссылок о болезни Бехтерева.

Сами по себе высокие уровни острофазовых показателей (СОЭ, С-реактивного белка) показаниями для назначения анти-ФНО терапии не являются. Их, безусловно, принимают во внимание, так же как и признаки активного воспаления по данным МРТ, и быстрое рентгенологическое прогрессирование, но клинические признаки активности заболевания имеют первостепенное значение.
_________________
Денис Анатольевич

Зарегистрирован: 19.12.2007 Сообщения: 3

Спасибо огромное за ответ. Я болею более 20 лет, но старался не обращать внимания на свою болезнь. и только сейчас, когда стало совсем невмоготу, решил подлечиться, если конечно не слишком поздно. и ваше мнение для меня очень важно. Еще раз большое спасибо!

Зарегистрирован: 04.02.2008 Сообщения: 62

Течение болезни при АС и оправданность назначения анти-ФНО

В настоящее время открылись новые возможности с помощью блокаторов анти-ФНО уменьшить боли при ББ и тем самым повысить качество жизни. Высокая стоимость и риск тяжелых побочных действий, а также неуверенность, что эти препараты смогут на длительное время облегчить симптомы ББ, заставляют медиков тщательно выбирать пациентов для такой терапии, чтобы избежать ненужный риск и траты. Речь идет о том, чтобы выяснить, какие пациенты могут обойтись без терапии блокаторами анти-ФНО, чтоб минимизировать всяческие риски.

К сожалению, существуют очень мало исследований долгосрочного хода АС. Решения о виде терапии принимаются на основании текущих жалоб, без рассмотрения прогноза течения болезни.

Прогноз течения болезни Бехтерева
(эта часть текста перенесена в другую тему, так как из приведенных ниже коментариев Дениса Анатолиевича выяснилось, что эта часть текста имеет к лишь косвенное отношение к вопросу об определении целесообразности назначения блокаторов ФНО-а)

Связанные с АС воспалительные процессы в позвоночнике, а также влияние противовоспалительных медикаментов таких как блокаторы анти-ФНО, могут быть хорошо распознаны при помощи МРТ. Однако остается недоказанным, что подавление воспалительного процесса воздействует на процесс окостенения. Для этого необходимы долгосрочные исследования.

Прогноз на реакцию на биоагенты
Большинство пациентов с активным АС хорошо реагируют на терапию блокаторами анти-ФНО. Чтобы иметь возможность оптимально их использовать, было бы желательно иметь прогноз, кто будет хорошо отвечать на терапию, кто – слабо, а кто и вовсе не будет. Берлинские ученые установили, что у пациентов с высоким уровнем СРБ в крови реакция была лучше, чем у пациентов с низким СРБ.
Мартин Рудваляйт и др. идентифицировали в 2004 году следующие факторы прогнозирования на хороший ответ на терапию биоагентами:

Короткая продолжительность болезни
Молодой возраст
Невысокое значение индекса BASFI
Высокая активность болезни по BASDAI

Источник: авторы Dr. D. John Pradeep, Prof. Dr. Andrew Keat, Dr. Karl Gaffney (Norfolk, Norwich, Northwick, England) - короткая версия для пациентов статьи из Rheumatology Band 47 (2008), стр. 942-945, перепечатанная немецким журналом Морбус Бехтерев № 115, декабрь 2008.
_________________
Висит Груша - нельзя скушать.

Дорогая Грушенька, Вы просто умничка, что взялись за перевод статьи из немецкого журнала для пациентов с болезнью Бехтерева. Там действительно публикуются хорошие статьи, написанные простым языком (или переведенные с английского и адаптированные специально для пациентов).
Я лишь, если позволите, хотел бы сделать несколько комментариев, которые, возможно, помогут лучше проникнуть в содержание изложенного. Во-первых, несмотря на то, что материал очень интересный, я не думаю, что Вы выбрали правильное место для его изложения. Данная тема касается показаний для анти-ФНО терапии, в изложенной же статье речь идет о течении АС и возможности это течение прогнозировать. А это не то же самое, что и показания к анти-ФНО терапии (в отдаленном будущем, возможно, но не сейчас). И это не то же самое, что прогнозирование ответа на анти-ФНО терапию. Мы знаем, что есть пациенты, которые хорошо отвечают на лечение (быстрое и практически полное уменьшение боли и скованности), а есть пациенты, которые на это лечение не реагируют. В настоящее время установлено, что прогностическими факторами положительного ответа на анти-ФНО препарат являются, в частности, высокие уровни острофазовых показателей, меньшая продолжительность заболевания, наличие активного воспаление по данным МРТ. То есть, если у пациента есть формальные показания к анти-ФНО терапии, мы можем ожидать хорошего эффекта, если у него есть, по крайней мере, один из перечисленных факторов.
Другой вопрос, а как быть с тем, что анти-ФНО терапия (как минимум, инфликсимаб и этанерцепт) не останавливают рентгенологическое прогрессирование АС (т.е. не замедляют образование синдесмофитов, «окостенение» позвоночника)? Имеет это значение? Для тех, кто разрабатывает оптимальную тактику лечения больных АС (в первую очередь, рабочая группа ASAS), это важно. А для пациента, получающего терапию инфликсимабом или другим биологическим агентом и хорошо реагирующего на это лечение, это, наверно, не так важно. Что значит образование половинки синдесмофита за 2 года, если у человека нет боли, не скованности и он может вести полноценный образ жизни?
Тем не менее, в настоящее время существуют два основных пути, по которым пытаются решить проблему замедления рентгенологического прогрессирования при АС: первый – это назначать анти-ФНО терапию как можно раньше, на стадии, когда еще не запущены процессы «окостенения» (учитывая существующие официальные показания, делается это в клинических исследованиях и лишь в исключительных случая в реальной практике). Второй – это использовании длительной и непрерывной терапии НПВП. Я уже писал о том, что прогрессирование рентгенологических изменений позвоночника в двухлетнем исследовании Wanders A. с соавт. было значимо меньшим у пациентов, принимавших НПВП постоянно, в сравнении с теми, кто делал это в режиме «по-требованию». Эти результаты очень многообещающи, но требуют подтверждения. В настоящее время готовятся к старту два клинических исследования (ENRADAS и INFAST), которые позволят подтвердить или опровергнуть влияние НПВП на рентгенологическое прогрессирование АС.
_________________
Денис Анатольевич

Зарегистрирован: 04.02.2008 Сообщения: 62

Денис Анатольевич,

спасибо большое за правку!

Я сама понимала, что перевод коряв вышел и будет не всем понятен этот эзопов язык. Надеялась, что поправят - так и вышло Smile

Сейчас отредактирую. И, наверное, перемещу в соответствующую тему.

Я недавно сделала попытку переметнуться к другому ревматологу, из города покрупнее, чем соседняя деревня (из-за сомнения в действенности проводимой в настоящее время терапии метотрексатом). Он совершенно меня сбил с толку, сказал, что метотрексат мне не имеет смысла принимать. На мои описания болей отмахнулся и сказал, что боль - это не всегда показатель воспаления, а следствия необратимых изменений. Узнав, что я очень экономно, "по требованию", потребляю НПВП (потому что уже давно привыкла к болям: по шкале от 0 до 10 это бывает иногда 7 при неблагоприятной погоде, хотя это всё очень субъективно...), хмыкнул и сказал, что раз у Вас нет надобности в болеутоляющих, значит и боли небольшие.
На мой же вопрос, а не попробовать бы биоагенты, замахал руками и сказал "Даже не думайте! От биологики был смертельный случай!". А я спросила "Может, проблема в том, что биоагент слишком дорог?"
Так что, я вернусь к своему прежнему врачу, которая мне назначила в октябре метотрексат. И на который, по моим ощущениям, моё тело не не отвечает. А подавленное настроение и упадок духа регулярно посещают.
Метотрексат я с сегодняшнего вечера (укол по понедельникам) самостоятельно отменила.

В предверии католического Рождества желаю Вам хорошего уютного праздника!

С уважением,
_________________
Висит Груша - нельзя скушать.

Денис Анатолиевич, в переведенной Грушенькой части статьи, как мне показалось, неявно выражена следующая мысль: чем больше имеется факторов, позволяющих прогнозировать в дальнейшем неблагоприятное течение болезни Бехтерева, тем больше оснований задуматься о применении блокаторов ФНО-а. Понятно, что "официальные" рекомендации ASAS по применению блокаторов ФНО-а (русский перевод которых можно найти, например, в статье Анны Георгиевны) пока основаны на другой логике (там в основном учитывается текущая активность болезни, а прогноз если и учитывается, то спрятан в пункте о мнении эксперта). Но если руководствоваться здравым смыслом, а не стандартами (которые со временем могут и измениться), то мне кажется, что при принятии решения о применении блокаторов ФНО-а среди всего прочего было бы не лишено смысла учитывать и прогноз течения болезни, особенно если выяснится что замедление рентгенологического прогрессирования все же имеется при более длительной анти-ФНО терапии - боюсь наврать, но вроде бы этим летом мне встречалась пара статей, где рапортовали о таком замедлении после 3 лет непрерывного применения ремикейда (вроде бы бы это продолжения тех же самых наблюдений, которые через 2 года замедления не обнаружили). Мне показалось, что Вы не исключаете того, что в будущем будет принята именно такая точка зрения. Или я не прав?

Вы правы, Сергей, именно учет большего количества прогностических факторов как показаний к анти-ФНО терапии я и имел в виду, когда говорил о будущем. В настоящее же время во главу угла ставится активность заболевания. Кстати, Вы обратили внимание, что все неблагоприятные прогностические факторы (вовлечение тазобедренных суставов, полиартрит, дактилит - те самые сосискообразные пальцы, отстуствие ответа на НПВП и т.д.) непосредственно говорят о высокой активности заболевания?
Поэтому и в настоящее время анти-ФНО терапия назначается тем пациентам, которые, вследствие высокой активности, имеют неблагоприятный прогноз в плане прогрессирования заболевания (обратите внимание, заболевания со всеми его проявлениями, а не только рентгенологических изменений!). Не исключаю, что показания к назначению анти-ФНО терапии могут расширить уже в ближайшее время, но их ядро вряд ли существенно изменится.
В отношении же рентгенологического прогрессирования: мне известны лишь два крупных исследования, которые были опубликованы в этом году, и где не было показано существенного замедления рентгенологического прогрессирования на фоне 2 лет терапии инфликсимабом и этанерцептом. Ранее Ксенофон Баралиакос с соавторами опубликовал статью, где сообщал о замедлении рентгенологического прогрессирования на фоне 4 лет терапии инфликсимабом. Но нужно принимать во внимание, что в данной работе количество больных было на порядок меньше, чем в двух, процитированных ранее.
В настоящее время образование синдесмофитов воспринимается как естественная, защитная, хотя и избыточная реакция организма на повреждение, вызванное воспалением. И этот процесс не является зависимым от уровня ФНО альфа. То есть, даже подавив воспаление, мы не можем с использованием анти-ФНО препаратов прекратить образование синдесмофитов. Именно поэтому в настоящее время проводятся исследования, ставящие своей целью ответ не вопрос: а получится ли предотвратить образование синдесмофитов, если мы начнем лечение очень рано? Пока еще нет никаких рентгенологических изменений в позвоночнике и даже крестцово-подвздошных сочленениях? Если ответы будут положительными, изменятся и показания к анти-ФНО терапии, вероятнее всего, в сторону расширения их на группу пациентов с ранним АС = недифференцированным спондилоартритом.
_________________
Денис Анатольевич

Зарегистрирован: 04.02.2008 Сообщения: 62

Cообщаю, что статья размещена полностью.
Сообщите о неточностях - исправлю.

С уважением,
_________________
Висит Груша - нельзя скушать.

Все хорошо, Грушенька, я даже немного опередил события, написав в своем сообщении о прогностических факторах ответа на анти-ФНО терапию.
Спасибо за поздравления, с наступающими Вас праздниками!
_________________
Денис Анатольевич

Критерии целесообразности назначения анти ФНО терапии немного изменились. http://ard.bmj.com/content/70/6/905.abstract?sid=f3d1096a-338e-4c7f-b92f-afd9f50b30fb

Я сильно не вчитывался. Прально я понял, что там написано "лучше раньше" ?

6mWays, скорее там написано, что "можно раньше" - не обязательно дожидаться появления сакроилеита на рентгене (что является необходимым для установки диагноза ББ по Нью-Йоркским критериям), хватит и диагноза "аксиального спондилоартрита", установливаемого другими способами.

Есть еще два изменения:
1) Перед применением блокаторов ФНО надо испробовать как минимум два НПВП в течении не менее 4 недель (в сумме на обе попытки). Раньше же срок "тестирования" НПВП устанавливался равным не менее 3х месяцов.
2) При наличии периферического артрита может быть испробовано какое-то из базисных средств, предпочтительно сульфасалазин, в течении не менее 12 недель (но данный этап, как явствует из нижеследующих пояснений Поддубного, теперь не является обязательным и при желании его можно пропустить).

Остальное осталось преимущественно без изменений, включая и главное условие применения блокаторов ФНО - сохранение высокой активности болезни (BASDAI более 4) несмотря на проводимое лечение. Насколько я понимаю, новая версия критериев отображена на вот этом слайде http://slides.asas-group.org/app/preview/851/large.jpg
_________________
Хотите знать большe?
Посетите каталог ссылок о болезни Бехтерева.


Список форумов о болезни Бехтерева -> Ингибиторы ФНО-а: ремикейд, энбрел, хумира -> отзывы	Часовой пояс: GMT + 4 На страницу 1, 2 След.
страница 1 из 2

Есть ли более дешевое лечение?(показания к анти-ФНО терапии)(страница 1 из 2)

Есть ли более дешевое лечение?(показания к анти-ФНО терапии)

отзывы

Есть ли более дешевое лечение?(показания к анти-ФНО терапии)
(страница 1 из 2)