Что считается доказанным в медицинской науке
(страница 1 из 1)

В другой теме мне задали несколько вопросов, ответы на которые так или иначе касаются того, что считать доказанным, а что - нет. Хоть эта тема уже несколько раз на форуме обсуждалась в той или иной форме (и многим уже надоела - в том числе и мне Smile

), кажется не лишним все это еще раз, чуть более подробно и в одном месте, изложить.

Здравствуйте!
Сергей, обязательно отвечу, но несколько позже, т.к. в силу моих теперешних обстоятельств(спадающие обострения) я не могу уверенно отвечать на предолженные вами тезисы. Но надеюсь что месяца через 1.5-2 мне будет что аргументированно сказать, хотя в целом вы пишите абсолютно логично.

Крепкого здоровья!
_________________
Я просто хочу быть ЗДОРОВ!
Прочитал - хорошо, но главное - ДЕЛАЙ!

Игорь, я хотел бы заметить, что отвечать мне совсем не обязательно. Если у Вас есть такое желание - то пожалуйста. Но есть нет, то незачем тратить время на вещи Вам ненужные...

В ответ на Ваши вопросы я просто попытался популярно изложить некоторые общие принципы. Если хочется что-то доказывать на уровне фактов и логики, то пользоваться этими принципами придется, независимо от того, хочется этого или нет. Но если целью является не доказательство, а просто убеждение (то есть не на уровне логики, а на уровне эмоций и веры), то эти принципы необходимыми совсем не являются. Мне эти принципы кажутся разумными и я руководствуюсь ими, поскольку предпочитаю знать, а не принимать что-либо на веру - но это мой личный выбор и я его никому не навязываю.

Ваш же личный выбор, насколько я понимаю, другой: выбрать какой-то метод лечения, а после того как этот выбор сделан - настроиться на излечение и не пускать в мысли ничего из того, что может поколебать эту веру. Такой подход тоже не лишен смысла и имеет некоторые шансы сработать (и в какой-то мере имеет и научные основания - см. выше описание "эффекта плацебо"). Мне такой поход кажется опасным, но это Ваш личный выбор и Вы имеете на него право. Но вот только к "доказательству" этот Ваш личный выбор не имеет ровным счетом никакого отношения.

И было бы неплохо, чтобы этот личный выбор в Вашем изложении вглядел именно личным выбором, а не чем-то таким, что обязательно стоит попробовать всем и каждому (поскольку утверждения типа "попробуйте это не навредит" являются просто неправдой - примерно в то же время, когда я писал первое сообщение этой темы, на rheumo.ru Вам привели примеры, когда эксперименты наподобие Вашего кончалсь плачевно; и, кстати, если принять не описанные выше принципы доказательства, а какие-то менее строгие, то приведенные там примеры можно было бы счеть "доказательством" вредности выбранной Вами методики, так как там "монетка упала орлом вниз" три раза подряд; но для строго доказательства нужно пять, а не три - так что вышеописанная методика доказательства не только мешает Вам что-то доказать, но и защищает Вас от возможных нападок оппонентов, не давая им "доказать" что-то противоположное Вашим убеждениям).
_________________
Хотите знать большe?
Посетите каталог ссылок о болезни Бехтерева.

Возвращаясь к данной теме, мне, вероятно стоит пояснить, что написанное в самом ее начале является популярным изложнением того, что среди врачей принято называть доказательной медициной. В интернете можно найти довольно много текстов, объясняющих, что такое доказательная медицина и зачем она нужна. Например, вот эти два, написаны, на мой взгляд, достаточно понятно:
http://fraudcatalog.com/?p=1458
http://www.polit.ru/analytics/2009/04/17/dokmed.html
Если кому-то интересно, на каком основании продвинутые врачи рекомендуют одни лекарства, и не рекомендуют другие, то рекомендую Smile

эти тексты почитать. Прочитавшему станет понятно что указанные врачи назначают лекарства не из каких-то теоретических соображений о причинах болезни, а на основании того, проверено ли то или иное средство на достаточной большой группе больных по методике, которую я в начале темы излагал (такая проверка называется клиническим испытанием).

============================

Но непосредственным поводом возвращения к этой теме, является следующая реплика из другого обсуждения (это и следующие два сообщения перенесены сюда из него же):

Да,несомненно, доказательная база очень важна и обязательна буквально во всём, что касается и диагнозов, и лекарств. Почему же Сульфасалазин, который показан при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, Ревматоидном артрите,врачи ревматологи рекомендуют и при ББ? Только лишь из опытов и практик, что сульфасалазин помогает хорошо при переферической форме ББ и иногда при центральной? Вот передо мной инсрукция на сульфасалазин (там нет ББ) и назначение ревматолога - 2 грамма в сутки. Это безопасно? Ведь теоретической доказательной базы нет.
_________________
33гсББ

Странно,эту тему Сергея ещё не читал..Было интересно,спасибо.
По ссылкам на исцеление:Все какие-то сомнительные.Всю жизнь верил только в то,что видел.....

Vladim.D, у меня периферическая форма, сижу на сульфе с 2007 года, отлично понимаю, что, почему он помогает, никто толком не знает. Но он помогает. Мне тут доктор моя решила было снизить дозу до 3 таблеток - СОЭ подскочила, обострение во весь рост, итог - полгода на ежедневном мовалисе. Как только вернула 4-ю таблетку, надобность в ежедневном приеме мовалиса отпала. Я довольно дотошный логик, про все лекарства, которые приходится употреблять, стараюсь узнать все, что можно, от некоторых на основании узнанного отказываюсь. Но вот как-то вполне себе обоснованный метотрексат меня больше пугает, чем сульф. Кстати, я на нем практически перестала цеплять регулярные ОРВИ и тонзиллит рассосался. Так что, помогает, и слава богу, жаль что не всем Sad

В другой теме

pvvhost2
Во избежание конфузов дилетанту при чтении специальной литературы следует прилагать усилия, чтобы в достаточной мере понять, что именно написано в тексте (и, в частности, разобраться в значении используемых там терминов). Ну, или хотя бы помечать себе те места, которые возможно неправильно поняты (и в своих умозаключениях на эти места не особенно опираться). Будучи дилентантом в медицине, я именно так и поступаю. А поскольку Вы этого, похоже, не сделали, то я, прежде чем перейти непосредственно к теме обсуждения, сначала вынужден пояснить смысл некоторых из процитированных Вами слов.

Хотя это и не очень принципиально, все же стоит пояснить смысл слова "паллиативный". В медицинском контексте он достаточно правильно изложен, например, вот здесь: http://www.medactiv.ru/yguide/p/guide-p-0017.shtml
Синонимом слова "бесполезный", "не имеющий смысла" оно не является. Переводить "паллиативный" как "временный" также не вполне адекватно (в контексте ББ оно кажется достаточно подходящим - но только если не вникать в некоторые медицинские детали: например, лечение блокаторами ФНО тоже паллиативно, но, снижая риски развития увеита, оно может некоторому проценту пациентов сохранить зрение, причем совсем не временно, а на всю оставшуюся жизнь).

Более важно разобраться, что именно понимается под "прогрессированием АС". В статье явного определения не дается, но в трех из шести случаев употребления этого слова уточненно, что имеется в виду "рентгенологическое прогрессирование", то есть процесс формирования необратимых изменений в позвоночнике (остеофитов/синдесмофитов). Затормаживание этого процесса является одной из целей лечения, но совсем не единственной - например, "функциональное состояние позвоночника и суставов" (упрощенно говоря их подвижность) определяется не только этим процессом, но и другими факторами, и вполне стоит того, чтобы за него побороться (независимо от того достигается ли это за счет замедления прогрессирования или же за счет каких-то других факторов). Слово "болезньмодифицирующий" в тексте вероятно употребляется как синоним словосочетания "замедляющий рентгенологическое прогрессирование" (поскольку встречается в тексте ровно один раз - и если понимать его как-то иначе, то процитированный Вами абзац, содержащий это слово, становится менее осмысленным, а то и противоречащим сам себе).

=======================

Теперь, после этих объяснений, я могу приступить к разбору некоторых ньюансов, имеющих прямое отношение к обсуждаемой здесь теме (от высказываний не по теме и сам постараюсь воздержаться, и другим не особенно позволю Smile

). Приношу извинения, если получилось черезчур подробно, но если не Вам, то может быть кому-то из читателей форма это будет все же интересно почитать (несмотря на длинноты).

При проведении клинических испытаний оценивается на какая-то абстрактная эффективность, а всегда что-то конкретное - влияние на какие-то конкретные проявления болезни (для постоты назовем их так, хотя с профессиональной медицинской точки зрения это возможно и не совсем правильно). При этом выраженность проявлений болезни в клинических испытаниях отслеживается с помощью вполне конкретных параметров. И если хочется совсем точно понять, что же именно получилось в том или ином клиническим испытании, то надо знать какой именно из параметров в нем использовался (или хотя бы какие из проявлений болезни и насколько надежно он измеряет).

У ББ (как и большинства других болезней) имеется не одно проявление, а много разных - активность (измеряемая обычно с помощью индексов BASDAI или ASDAS), подвижность (по индексам BASFI и BASMI), рентгенологическое прогрессирование (по индексу mSASSS). Этот список можно продолжить (например, в клинических испытаниях иногда оценивают влияние на частоту тех или иных внесуставных осложнений ББ, таких как увеит), но чаще всего отслеживается что-то из трех только что перечисленных.

Поэтому бессмыслено говорить о доказательстве эффективности того или иного лечения без уточнения, в отношении какого именно из проявлений доказывается эта эффективность. Всегда надо указывать, о каком именно проявлении идет речь, и не смещивать разные проявления между собой (они хотя и взаимосвязаны, но все же различны) - иначе можно запутаться. Конкретный метод лечения может иметь доказанную эффективность в отношении одних проявлений болезни, и не иметь ее в отношении других (например, для блокаторов ФНО хорошо доказана способность подавлять активность болезни и улучшать подвижность, иногда даже на довольно поздних стадиях болезни; а вот влияние на прогрессирование не только не доказано, но и, судя по всему, отсутствует - и это хорошо иллюстрирует относительную независимость разных проявлений ББ друг от друга).

Ясно, что в арсенал методов лечения имеет смысл включить те средства, для которые доказано влияют хотя бы на одно из важных для пациента проявлений болезни (независимо от того, доказан ли их эффект в отношении других проявлений). Например, если человеку важно улучшить подвижность, то регулярные занятия ЛФК оправданы, так как положительное их влияние на подвижность вполне доказано (кокрейновским мета-анализом, что косвенно свидетельствет о достаточно высоком уровне доказательности (хотя тут надо разбираться в деталях); этот факт, кстати, в статье Анны Георгиевны вполне внятно указан - и потому не могу удержаться от занудного повторения своей рекомендации: прежде чем комментировать какой-либо источник (статью или наш форум), сначала стоит с достаточной полнотой ознакомиться с этим источником и приложить усилия для того, чтобы понять написанное; бездумно же и без особого понимания с мясом выдергивать из контекста приглянувшийся фрагмент может быть слегка чревато, так как он в реальности может означать совсем не то, что кажется на первый взгляд Smile

).

Мне неизвестно доказана ли для ЛФК способность замедлять ренгенологическое прогрессирование (не интересовался этим вопросом). Но могу согласиться с Анной Георгиевной в том, что доказать это нелегко (не только для ЛФК, но и для любого другого метода лечения).

Действительно, чтобы отследить рентгенологические изменения, надо:
1) Набрать достаточно большое количество пациентов, согласных несколько лет определенным методом лечиться и находиться под наблюдением исследователей, и случайным образом разбить ее на две группы (одна будет лечиться с использованием метода, предположительно замедляющего прогрессирование, а другая - без него);
2) Перед началом испытания всем испытуемым сделать рентгеновские снимки;
3) Несколько лет лечить одну группу пациентов вышеупомянутым методом (к частности, следить чтобы они не прекращали лечение и применяли его правильно) и наблюдать за пациентами обоих групп (ренгенологические изменения обычно происходят медленно и за более короткий срок обнаружить разницу между группами по этом параметру просто не получится);
4) С некоторой регулярностью (ну или как минимум еще один раз - под конец испытания) делать всем пациентам рентгеновские снимки и предъявлять их для оценки не менее чем парочке экспертов (не осведомленных о том, в какую группу каждый из пациентов входит);
5) Обработать заключения экспертов статистическими методами и выяснить, имеется ли достовереная разница в результатах между двумя группами.

Кому как, а мне вышеописанная процедура не кажется простой в реализации (главным образом из-за длительности этой затеи). При наличии богатенького спонсора (типа производителя ремикейда) все это занудство вполне осуществимо - и потому для блокаторов ФНО оно было неоднократно выполнено Smile

(с нулевыми результатами - сколько-нибудь значимую разницу между группами обнаружить в большинстве случаев не удалось). Для ЛФК же, у которой таких спонсоров нет, продтвердить влияние на прогрессирование труднее. Поэтому для ЛФК органичиваются в основном исследованиями о ее влиянии на подвижность (что проще и для выдачи рекомендации по ее применению вполне достаточно). Фраза же о том, что "доказать болезньмодифицирующий эффект ЛФК очень трудно", на мой взгляд, больше говорит о трудности самой процедуры доказательства, чем о каких-либо изъянах ЛФК как метода лечения.

Вообще, клинические испытания немедикаментозных методов лечения труднее проводить (нет спонсоров; трудно или не вполне понятно как организовать группу плацебо, а иногда это вообще невозможно; зачастую такие методы лечения не стандартизированы и в каждом из испытаний применяются по разному, что порождает разнобой в результатах и трудности при проведении мета-анализа, то при есть оценке нескольких испытаний в совокупности). Из-за этого для таких методов проведено относительно мало исследований и их уровень доказательности сравнительно низкий (в частности, из-за отсутствия плацебо-контроля и мета-анализов). И это одна из причин, по которым насчет немедикаментозных методов лично я не склонен особо заморачиваться (использую из них только ЛФК).

И раз уж были упомянуты уровни доказательности, то заодно замечу, что Вы зря не выделили в словосочетании "нет убедительных доказательств" слово "убедительных" - оно, на мой взгляд, в какой-то мере ключевое для понимания всей этой фразы. Поскольку в реальности доказательства в статье указаны (в виде парочки клинических испытаний, демонстрирующих замедление прогрессирования под влиянием НПВП), то фразу эту следует понимать не как "нет никаких доказательств", а как "кое-какие доказательство есть, но они неубедительны" (то есть их уровень доказательности автора не устраивает).

Не вполне понятно, что именно Вы имели в виду под "официальными научно-популярными статьями". Но на всякий случай уточню, что между официальной и доказательной медициной есть некоторая разница (порой довольно существенная): некоторые вещи, написанные в официальных (то есть изданных правительсвенными учреждениями) медицинских документах, равно как и опубликованные в профессиональных медицинских журналах, доказанными не являются (за весь мир не скажу, но в нашей стране это явление вполне себе наблюдается). Воообще, когда я впервые узнал о доказательной медицине, то открытием для меня были скорее не используемые ей методы (они для меня, как для ученого, были достаточно естественны и какие-то иные способы выяснить истину мне как тогда было трудно представить, так и сейчас неизвестны), а тот слегка шокировавший меня факт, что далеко не вся медицина является доказательной и какая-то ее часть является бездоказательной и непонятно на чем основывающей свои рекомендации. После этого "открытия" я стал значительно более разборчив при чтении медицинских текстов и те рекомендации, для которых мне неизвестно, что они основаны на клинических испытаниях, предпочитаю на себе не использовать - и всем форумчанам могу пожелать подобной разборчивости Smile

_________________
Хотите знать большe?
Посетите каталог ссылок о болезни Бехтерева.


Список форумов о болезни Бехтерева -> Новости медицины и дискуссионные темы -> отзывы	Часовой пояс: GMT + 4
страница 1 из 1

Что считается доказанным в медицинской науке(страница 1 из 1)

Что считается доказанным в медицинской науке

отзывы

Что считается доказанным в медицинской науке
(страница 1 из 1)