Что считается доказанным в медицинской науке
(страница 1 из 1)

Главная -> Форум о болезни Бехтерева -> Новости медицины и дискуссионные темы ->
Что считается доказанным в медицинской науке


Начать новую тему   Ответить на тему

 
 
Автор Сообщение
Sergey



Зарегистрирован: 23.04.2006
Сообщения: 2284
Откуда: Уфа, Башкирия, любознательный пациент

СообщениеДобавлено: Пт Мар 06, 2009 3:05 am    Заголовок сообщения:

Что считается доказанным в медицинской науке

Ответить с цитатой
В другой теме мне задали несколько вопросов, ответы на которые так или иначе касаются того, что считать доказанным, а что - нет. Хоть эта тема уже несколько раз на форуме обсуждалась в той или иной форме (и многим уже надоела - в том числе и мне Smile ), кажется не лишним все это еще раз, чуть более подробно и в одном месте, изложить.

Игорь1 писал(а):
1. если мне официально снимут диагноз заставит ли это Вас задуматься над тем что артритные заболевания излечимы или это будет отнесено к какой-то статистической ошибке, или к тому же ювенильному артриту

Если это случится, то я буду рад за Вас, но, как я уже пытался Вам объяснить, единичный случай ничего не доказывает. Такие отдельные случаи, когда диагноз неизличимого заболевания впоследствии "рассасывался" (иногда на фоне традиционного лечения, иногда на фоне каких-нибудь нетрадиционных методов, а иногда и вообще без всякого лечения) медицине известны и этим ее не удивишь. Все люди разные и некоторым из них помогают порой достаточно странные вещи и потому одного случая медицине недостаточно для построения выводов (так как никакой системы в этих случаях обнаружить не удается; например если взять все известные мне рассказы об излечениях от ББ, то вот что получиться: парочка после ремикейда вылечилась, еще один после хумиры, четвертый - с помощью смехотерапии и ударных доз витамина С, пятый голодание практиковал в сочетании с физическими нагрузками, шестой - гомеопатию, седьмому помогло светолечение, восьмой вообще никак не лечился, у него само со временем прошло и т.д.; то есть, если даже принять все эти рассказы на веру, то ничего общего в методах лечения не прослеживается и любой имеющий мозги человек из всего этого может сделать только один вывод - методы лечения здесь непричем, это просто иногда случается по непонятной пока причине).

Если немного утрировать, то единичный случай - это когда Вы один раз подбросили монетку и она упала орлом вверх. Можно ли на этом основании считать, что эта монетка всегда (или хотя бы чаще чем в половине случаев) будет падать орлом вверх? Любому здравомыслящему человеку ясно, что нельзя. Вот и медицина так считает. Кстати, по той же логике, если монетка упадет орлом вниз, то это тоже не будет ничего доказывать - и стало быть если конкретно Вам, Игорь, не удастся добиться желаемого эффекта, то это не будет доказательством неэффективности избранной Вами методики.

Но любому здравомыслящему человеку сразу же после примера с монеткой приходит в голову такая мысль: "если все списывать на случайность, то так мы ничего никогда не докажем (кирпич падает вниз, а не вверх - случайность; вода кипит при 100 градусах цельсия - случайность; и т.д.) Наверное если событие является достаточно редким, то его уже не стоит списывать на случайное стечение обстоятельств, надо посмотреть не стоит за ним какая-то закономерность. Надо бы где-то провести черту, после пересечения которой уже не отмахиваться от события как от случайного..." И вслед за здравомыслящим человеком медицина такую черту и проводит - события имеющую вероятность большую 5% считает случайными и ничего не доказывающими, а события имеющие вероятность меньшую 5% считает дающими основания предполагать наличие закономерности в этих событиях.

На тот случай если кому-то это интересно, то могу (опять-таки утрированно) объяснить, как в терминах примера с монеткой выглядят представления медицины о том, что считается доказанным, а что нет: если монетку подбросили пять раз и все пять раз подряд она упала орлом вверх, то это будет основанием заподозрить, что это уже не случайное совпадение (выпадение пяти орлов подряд имеет вероятность 1/32, то есть меньше этих самых 5%); стало быть в этом случае есть достаточные основания предполагать, что монетка-то не простая, а какая-то особенная. Это еще ничего не докажет, это будет всего лишь означать, что можно будет написать статью об этой монетке и такую статью могут принять в настоящий научный журнал (а не в какий-нибудь сборник работ тьмутараканского филиала академии околовсяческих наук Smile ). Если затем другие люди заинтересуются этим наблюдением, и проведут свои, независимые от первоначальных, испытания и скажем в четырех из пяти проведенных таких испытаний подтвердят, что монетка действительно в первых же пяти бросаниях пять раз подряд падает орлом вверх, то это уже будет признано за доказательство. Если теперь заменить в этих рассуждениях монетку на лекарство (или какой-нибудь нелекарственный метод лечения), а впадение орла или решки - на результат применение лекарства у отдельного пациента, то это даст какое-то упрощенное представление методах доказательства, применяемых в медицинской науке (в реальности все несколько хитрее устроено, но принцип примерно такой). Я понимаю, что все это выглядит очень усложненным и жутко консервативным, но другого способы получать более менее надежные доказательства пока не придумано. Используя же другие, менее строгие подходы, при известной сноровке можно "доказать" почти все что угодно, включая и то, "что люди ходят на руках и люди ходят на боках". Оно Вам надо?

Игорь1 писал(а):
2.Что будет для вас убедительным фактом того что диагноз снят?

Вы сами знаете ответ на этот вопрос - чтобы иметь уверенность, близкую к 100%, надо:
a) увидеть человека вживую и убедиться, что до начала лечения у него действительно имеется какое-то заболевание;
б) убедиться, это именно то заболевание, о котором идет речь, что диагноз был поставлен квалифицированным врачом, и не "на глазок", а в соответствии с критериями, принятыми медицинской наукой для данного заболевания; (от диагноза многое зависит - если, например, реактивный артрит, то это одно - он в большинстве случаев за год "рассасывается", иногда без всякого лечения; а если болезнь Бехтерева, то это другое - точных цифр не знаю, но где-то читал, что она насовcем проходит лишь примерно у одного из четырехсот человек);
в) надо убедиться, что факт прекращения болезни также засвидетельствован квалифицированным врачом (чтобы не было такого, как по телевидению показывали - приходит больной к хирургу и говорит : "У меня на животе рубец после сеансов кашпировского исчез"; хирург смотрит - вот он рубец, никуда не делся, просто больной оказался настолько внушаемым, что перестал видеть этот рубец).
При выполнении этих условий можно быть достаточно уверенным в том, что болезнь раньше была, а теперь ее нет. Но будет ли это доказывать, что проведенное лечение имеет какое-то отношение к полученному результату? Нет, не будет (см. объяснения выше). Будет ли это доказывать, что болезнь прошла насовсем? Нет не будет, так как медикам из их наблюдений известно, что ремиссия (временное прекращение болезни) у большинства хронических заболеваний случаются чаще, чем полное выздоровление (именно поэтому в наиболее хорошо документированном из всех мне известных рассказов о преодолении ББ, автор этого рассказа не торопиться говорить о полном излечении). Даже то, что имелось данное заболевание (а не какое-то другое) не будет гарантировано в достаточной для доказательной медицины степени, потому что медицина является наукой неточной и даже самые строгие методы диагностики дают вероятность ошибки близкую к тем самым пяти процентам, о которых говорилось выше. В том чиcле и по этой последней причине, медицина никогда не оценивает метод лечения на одном человеке, такая оценка всегда производится на группе больных - это единственный способ преодолеть ограниченную точность медицинской науки. При этом еще надо учитывать так называемый "эффект плацебо" - медикам хорошо известно, что если больному дать вместо лекарства так называемое плацебо (то есть что-то безвредное, не обладающее никаким лечебным эффектом), выдав его за высокоэффективное средство, то многим из больных от приема такой "пустышки" станет легче, а некоторые могут даже совсем вылечиться. Поэтому паралельно с группой людей, получающих оцениваемое лекарство, при научных исследованиях считается полезным отслеживать состояние другой группы людей с тем же заболеванием, которые "лечатся" с помощью плацебо. Если специальные методы статистического анализа покажут, что различия в результатах лечения между этими двумя группами можно объяснить случайным стечением обстоятельств, имеющим вероятность большую 5%, то будет сделан вывод о неэффективности лекарства (то есть лекарство будет признано имеющих примерно такую же эффективность, как и плацебо). Если же указанная вероятность будет меньшей 5%, то "монетка пять раз подряд упала орлом вверх" и это основание предположить, что у лекарства есть настоящий лечебный эффект (то есть независящий от того, верим мы в это лекарство или нет).

Вот так вот оно все выглядит, если хочется не в бирюльки играться, а что-то строго и "без дураков" доказывать.

А если перейти от описанной выше идеальной ситуации к реалиям интернета, то все становится еще во много раз хуже. Увидеть человека и убедиться, что он не врет (по злому ли умыслу, по незнанию ли или же просто в силу невменяемости) не получается. Убедиться в квалификации врача, ставившего диагноз, нет никакой возможности (а процент врачебных ошибок в среднем по стране некоторые оценивают как 30%, то есть где-то каждый третий диагноз и каждое третье медицинское назначение оказываются неправильными). А если к этому еще и "эффект плацебо" добавить, то волей-неволей приходишь к выводу, что доказательная сила одного отзыва в интернете уже не метафорически, а почти буквально равна доказательной силе одного бросания монетки (и стало быть действительно серьзно начинать относиться к чему-то можно лишь если из пяти случайно взятых в разных местах интернета отзывов все пять окажутся положительными).

Игорь1 писал(а):
3.Еще 1 вопрос, если мы с вами решим что диагноз снят, Вы в это поверите, то какие будут Ваши дальнейшие действия?

В силу вышеизложенного, написанный на форуме единичный отзыв о том или ином методе лечения я просто приму к сведению, а выводы буду делать лишь в том случае, если в разных местах интернета при случайном блуждании (а не при целенаправленном поиске) обнаружу еще несколько положительных отзывов - но лишь при условии, что во всех этих высказываниях не будет некоторых характерных признаков, по которым можно заподозрить, что все эти отзывы на самом деле исходят из одного источника (а такое бывает - сначала себя рекламирует какой-нибудь целитель, а потом вслед за этим следует десяток восторженных отзывов о нем, а затем наконец "просыпается ото сна" модератор форума и выдает - "ребята, я тут посмотрел IP-адреса и выяснилось, что все положительные отзывы написаны с компьютера целителя" (то есть эти отзывы являются фальсификацией - сам целитель их и написал под другими именами) ). Наличие нескольких сообщений, поступивших из разных и независимых друг от друга источников будет лишь сигналом типа "в этом возможно что-то есть, можно попробовать поразбираться с этом вопросе". Но список вещей, которые мной оценены как те, в которых "можно попробовать поразбираться", у меня обычно достаточно длинный и из него для реального разбирательства я извлеку первым не обязательно тот пункт, который Вам хочется, а тот, который на данный момент мне кажется наиболее многообещающим. Оценка пунктов в этом списке происходит примерно таким образом - "так, по методу Z есть доcтаточно много позитивных обзывов; посмотрим, насчет кого из дававших такие отзывы я могу быть уверенным, что это реальные люди, а не интернет-фантомы; такие есть, их три человка - А, B и C; метод Z не помог А избежать обострения, потребовавшего вливания ремикейда; B я видел вживую и по его состоянию мне не показалось, что этот метод ему помог, скорее он им себе почки испортил; к тому же врачи и его на ремикейд направили; у C глубокая и длительная ремисcия, но наступала она лишь после того, как он залился ремикейдом; вывод - ко всем трем в конце концов пришлось применять ремикейд, что как-то не свидетельствует в пользу особой эффективности этого метода; правда есть эксперименты, в которых показано, что у старых мышей при применении чего-то похожего на метод Z возрастное повышение уровня ФНО-а проиходит медленнее, но я-то не мышка, не факт что это на людях работает; да и возрастное увеличение ФНО-а по сравнению с тем, что у бехтеревцев происходит, скорее всего капля в море; в общем что-то меня все это не очень впечатляет, поищу я лучше в другом направлении".

Хоть в ответе на последний вопрос я говорил о своем личном подходе к оценке сведений из интернета, это имеет некоторое сходство с тем, как ученые решают, какими исследованиями им заниматься, а какие пока (или вообще) отложить. Суть такова - чтобы попасть в список вопросов, стоящих в очереди на то, чтобы наука ими занялась, все новое должно преодолеть некий фильтр, отсеивающий сомнительные вещи. Науке известно далеко не все и никто не может поручиться, что она что-то полезное из виду упускает. Но все действительно стоящее рано или поздно вышеуказанный фильтр преодолевает.

---------------------------------

Естественно, если попытаться в повседневной жизни все время применять строго научный метод, то очень быстро можно рехнуться. Но никто не мешает в обычной жизни пользоваться простыми и понятными житейскими правилами, более "продвинутой" версией которых и является наука:
1) не надо всему верить (поступающий иначе становиться хронической жертвой мошеников);
2) все надо проверять, причем способом, независимым от проверяемого (тех, кто про это забывает, могут излечить от лишных денег путем постановки ложного диагноза и последующего дорогостоящего лечения от несуществующей болезни; догадались бы проверить диагноз в другом месте - целее было бы содержимое кошелька);
3) полезно иногда "включить мозги" и немного подумать (например, пресловутый МММ поначалу честно выплачивал обещанные дивиденты и потому проверку выдерживал, но любой человек, умеющий считать и догадавшийся это сделать, заранее знал чем и когда примерно закончится это "сказочное обогащение");
4) если что-то непонятно, соберите факты (не мнения, а именно факты - то, что Вам известно достоверно) и проанализируйте их (причем все факты, а не только ту их часть, которая Вам нравиться) - то есть проделайте что-то наподобие приведенных выше рассуждений о "методе Z";
5) если прояснения в мозгах немотря на предпринятые усилия не наступило, то спросите совета у кого-нибудь из тех людей, в честности и знаниях которых Вы уже имели возможность убедиться раньше (а не у того, кто Вам больше наобещает);
6) не надо хвататься за первую попавшуюся возможность, лучше сначала выяснить, какие возможности есть в наличии, и выбирать из нескольких...
и т.п. и т.д.

Правила то, вообще-то, настолько тривиальные, что мне даже как-то и неудобно их излагать. Но, по моим наблюдениям, довольно многие люди частью из этих правил почему-то пренебрегают Sad
_________________
Хотите знать большe?
Посетите каталог ссылок о болезни Бехтерева.


Последний раз редактировалось: Sergey (Ср Июн 06, 2018 1:26 pm), всего редактировалось 1 раз
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Посетить сайт автора
Игорь1



Зарегистрирован: 17.11.2008
Сообщения: 91
Откуда: Киев

СообщениеДобавлено: Вт Мар 24, 2009 2:35 pm    Заголовок сообщения:

Ответить с цитатой
Здравствуйте!
Сергей, обязательно отвечу, но несколько позже, т.к. в силу моих теперешних обстоятельств(спадающие обострения) я не могу уверенно отвечать на предолженные вами тезисы. Но надеюсь что месяца через 1.5-2 мне будет что аргументированно сказать, хотя в целом вы пишите абсолютно логично.

Крепкого здоровья!
_________________
Я просто хочу быть ЗДОРОВ!
Прочитал - хорошо, но главное - ДЕЛАЙ!
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Вернуться к началу
Sergey



Зарегистрирован: 23.04.2006
Сообщения: 2284
Откуда: Уфа, Башкирия, любознательный пациент

СообщениеДобавлено: Вт Мар 24, 2009 5:58 pm    Заголовок сообщения:

Ответить с цитатой
Игорь, я хотел бы заметить, что отвечать мне совсем не обязательно. Если у Вас есть такое желание - то пожалуйста. Но есть нет, то незачем тратить время на вещи Вам ненужные...

В ответ на Ваши вопросы я просто попытался популярно изложить некоторые общие принципы. Если хочется что-то доказывать на уровне фактов и логики, то пользоваться этими принципами придется, независимо от того, хочется этого или нет. Но если целью является не доказательство, а просто убеждение (то есть не на уровне логики, а на уровне эмоций и веры), то эти принципы необходимыми совсем не являются. Мне эти принципы кажутся разумными и я руководствуюсь ими, поскольку предпочитаю знать, а не принимать что-либо на веру - но это мой личный выбор и я его никому не навязываю.

Ваш же личный выбор, насколько я понимаю, другой: выбрать какой-то метод лечения, а после того как этот выбор сделан - настроиться на излечение и не пускать в мысли ничего из того, что может поколебать эту веру. Такой подход тоже не лишен смысла и имеет некоторые шансы сработать (и в какой-то мере имеет и научные основания - см. выше описание "эффекта плацебо"). Мне такой поход кажется опасным, но это Ваш личный выбор и Вы имеете на него право. Но вот только к "доказательству" этот Ваш личный выбор не имеет ровным счетом никакого отношения.

И было бы неплохо, чтобы этот личный выбор в Вашем изложении вглядел именно личным выбором, а не чем-то таким, что обязательно стоит попробовать всем и каждому (поскольку утверждения типа "попробуйте это не навредит" являются просто неправдой - примерно в то же время, когда я писал первое сообщение этой темы, на rheumo.ru Вам привели примеры, когда эксперименты наподобие Вашего кончалсь плачевно; и, кстати, если принять не описанные выше принципы доказательства, а какие-то менее строгие, то приведенные там примеры можно было бы счеть "доказательством" вредности выбранной Вами методики, так как там "монетка упала орлом вниз" три раза подряд; но для строго доказательства нужно пять, а не три - так что вышеописанная методика доказательства не только мешает Вам что-то доказать, но и защищает Вас от возможных нападок оппонентов, не давая им "доказать" что-то противоположное Вашим убеждениям).
_________________
Хотите знать большe?
Посетите каталог ссылок о болезни Бехтерева.


Последний раз редактировалось: Sergey (Вт Мар 24, 2009 6:25 pm), всего редактировалось 2 раз(а)
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Посетить сайт автора
Игорь1



Зарегистрирован: 17.11.2008
Сообщения: 91
Откуда: Киев

СообщениеДобавлено: Вт Мар 24, 2009 6:12 pm    Заголовок сообщения:

Ответить с цитатой
Sergey писал(а):

Если хочется что-то доказывать на уровне фактов и логики, то пользоваться этими принципами придется, независимо от того, хочется этого или нет. Но если целью является не доказательство, а просто убеждение (то есть не на уровне логики, а на уровне эмоций и веры), то эти принципы необходимыми совсем не являются.


Сергей, именно потому что я не хочу ничего доказывать эмоционально, а только личной практикой и практикой близких мне людей, которые также подключились к этой методике, я хочу дождаться конкретного результата по моему случаю.


Sergey писал(а):

(поскольку утверждения типа "попробуйте это не навредит" являются просто неправдой - примерно в то же время, когда я писал первое сообщение этой темы, на rheumo.ru Вам привели примеры, когда эксперименты наподобие Вашего кончалсь плачевно).


Вас понимаю, накануне, как раз, перечитывал эти примеры. Но теперь мне есть что сказать, более чем догадками. Мой опыт значительно обогатился. Но опять же, чтобы утвердительно сказать, мне нужно доказать сначала самому себе. Поэтому рвусь с вами пообщаться, но не могу пока САМ не выздоровел.

Что же касается эффекта "плацебо" то в жизни я не так уж легко вменяем Smile Но то что на практике я понял за 5месяцев про Детку и про силу мысли(этому Детка тоже учит), для меня дороже любого золота. Хотя вы правы, я постоянно подпитываю свою веру чтением литературы, правда, в последнее время просто наблюдением за своим организмом. Оно настолько необычайно, что мне этого достаточно, чтобы я понимал что Детка работает, еще на сработала, но уже активно работает.

Крепкого здоровья!
_________________
Я просто хочу быть ЗДОРОВ!
Прочитал - хорошо, но главное - ДЕЛАЙ!
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Sergey



Зарегистрирован: 23.04.2006
Сообщения: 2284
Откуда: Уфа, Башкирия, любознательный пациент

СообщениеДобавлено: Чт Окт 13, 2011 8:55 pm    Заголовок сообщения:

Ответить с цитатой
Возвращаясь к данной теме, мне, вероятно стоит пояснить, что написанное в самом ее начале является популярным изложнением того, что среди врачей принято называть доказательной медициной. В интернете можно найти довольно много текстов, объясняющих, что такое доказательная медицина и зачем она нужна. Например, вот эти два, написаны, на мой взгляд, достаточно понятно:
http://fraudcatalog.com/?p=1458
http://www.polit.ru/analytics/2009/04/17/dokmed.html
Если кому-то интересно, на каком основании продвинутые врачи рекомендуют одни лекарства, и не рекомендуют другие, то рекомендую Smile эти тексты почитать. Прочитавшему станет понятно что указанные врачи назначают лекарства не из каких-то теоретических соображений о причинах болезни, а на основании того, проверено ли то или иное средство на достаточной большой группе больных по методике, которую я в начале темы излагал (такая проверка называется клиническим испытанием).

============================

Но непосредственным поводом возвращения к этой теме, является следующая реплика из другого обсуждения (это и следующие два сообщения перенесены сюда из него же):
Minerva писал(а):
Кстати, мне не понятно почему так ББ ограждается от других аутоиммунных заболеваний.

Почему надо отграничивать ББ от других болезней я, честно говоря, уже устал объяснять - почитайте что-ли тему про сравнение ББ и ревм. артрита. Вероятно, мне придется дополнить тему "Что считается доказанным в медицинской науке" комментариями, разъясняющим этот и некоторые другие повторяющиеся вопросы - и при их возникновении отсылать людей туда Smile
_________________
Хотите знать большe?
Посетите каталог ссылок о болезни Бехтерева.


Последний раз редактировалось: Sergey (Пн Окт 17, 2011 5:36 am), всего редактировалось 3 раз(а)
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Посетить сайт автора
Minerva



Зарегистрирован: 24.02.2008
Сообщения: 35
Откуда: UK

СообщениеДобавлено: Вс Окт 16, 2011 2:09 am    Заголовок сообщения:

Ответить с цитатой
Sergey писал(а):
Почему надо отграничивать ББ от других болезней я, честно говоря, уже устал объяснять - почитайте что-ли тему про сравнение ББ и ревм. артрита. Вероятно, мне придется дополнить тему "Что считается доказанным в медицинской науке" комментариями, разъясняющим этот и некоторые другие повторяющиеся вопросы - и при их возникновении отсылать людей туда Smile

Уважаемый Sergey, я читала эту тему и понимаю ваше стремление сконцентрировать внимание на ББ непосредственно. Но ведь есть теории, что причиной аутоиммунных заболеваний являются одни и те же факторы, просто поражаются разные органы\системы.
Например, туберкулез. До обнаружения бактерии, вызывающей заболевание, для туберкулеза различных органов были раздельные названия, и лишь потом выяснили, что это все одна и та же бактерия поражает разные органы.
К чему я все это? Да к тому, что если вдруг появится методика помогающая при одном аутоиммунном заболевании (особенно схожем с ББ, таким как РА или другими видами артрита), думаю, что ее можно будет пробовать и при ББ, не дожидаясь исследований и подтверждений (если есть желание и вера в нее).
Вам, как модератору, надо конечно быть строгим в этом отношении и одергивать нас, но нам (посетителям форума) ведь можно же немного порассуждать, глядишь что рациональное и полезное обнаружится?
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Sergey



Зарегистрирован: 23.04.2006
Сообщения: 2284
Откуда: Уфа, Башкирия, любознательный пациент

СообщениеДобавлено: Пн Окт 17, 2011 12:32 am    Заголовок сообщения:

Ответить с цитатой
Minerva писал(а):
Но ведь есть теории, что причиной аутоиммунных заболеваний являются одни и те же факторы

Теории-то есть, но дело в том что некоторые средства, помогающие, например, при ревматоидном артрите, оказались неэффективны при ББ - это медицинский факт, установленный в ходе клинических испытаний. Никакие теории отменить этот медицинский факт уже не могут. И из этого факта следует очевидный вывод: неясно есть ли что-то общее во всех аутоиммунных ревматических заболеваниях, но совершенно ясно, что есть различия как минимум в каких-то деталях их развития - отсюда и различия в лечении.
Minerva писал(а):
что если вдруг появится методика помогающая при одном аутоиммунном заболевании (особенно схожем с ББ, таким как РА или другими видами артрита), думаю, что ее можно будет пробовать и при ББ

Попробовать можно - так, собственно, медики в своих исследованиях и делают. А вот гарантировать результат - нельзя. Именно поэтому медики средство, помогающее при одном заболевании, не могут рекомендовать при другом (пусть даже и родственном) - для каждого из них клиническое испытание надо проводить отдельно. Пока такое испытание не проведено - что-либо утверждать и в чем-либо быть уверенным нельзя.

У нас на форуме, например, обсуждалось три средства, каждое из которых одобрено для применения при ревматоидном артрите, - мабтерра, оренция и актемра. Из них какую-то эффективность при ББ в пилотных клинических испытаниях в итоге предемонстрировало лишь одно. Это, конечно, предварительные результаты, но и их достаточно чтобы проиллюстрировать ответы на следующие два вопроса.

1) Какова вероятность, что средство, показавшее эффективность при одном заболевании, окажается эффективным при другом, родственном ему, заболевании? Из упомянутых только что примеров напрашивается вывод - что-то в районе 30 процентов (то есть для другой болезни подойдет лишь одно из трех).

2) С какой вероятностью медицинская теория может предсказать, будет ли данное средство работать при той или иной болезни? Ответ прежний - процентов 30. Причем стоит заметить, что в вышеупомянутых примерах работоспособным себя показала мабтера (моноклональное антитело для подавления В-лимфоцитов, которым в патогенезе ББ особо важной роли не придавали - то есть эффективным оказалось как раз то средство, от которого из теоретических соображений меньше всего этого ожидали). А оренция, влияющая на более важные для ББ Т-лимфоциты (по теории и по экспериментальным наблюдениям), равно как актемра (блокатор интерлейкина-6, про который известно, что он повышен при ББ) результата не дали. Это можно рассматривать как небольшую иллюстрацию к вопросу о том, насколько хорошо медицинские теории могут предсказывать эффективность лечения Smile Поэтому не надо слишком уповать на теории - в будущем это возможно и изменится, но пока что по настоящему важны не они, а результаты клинических испытаний (а теории - не более чем ориентир для выбора, что именно испытывать в клинических испытаниях).

Minerva писал(а):
Вам, как модератору, надо конечно быть строгим в этом отношении и одергивать

Я просто ответил на Ваш вопрос ("почему так ББ ограждается от других аутоиммунных заболеваний") - причем не как модератор, а как рядовой участник форума. Замечу, что ББ "ограждается от других аутоимунных заболеваний" нисколько не больше, чем любые другие (у всех из них есть специфика и ББ - не исключение из этого правила). Вообще, это совершенно общее правило - раз болезни считаются разными, то значит имееются и различия в их лечении (иначе медикам не было бы никакого смысла эти болезни различать - всего лишь логика, призываю не забывать ею пользоваться Smile ).
_________________
Хотите знать большe?
Посетите каталог ссылок о болезни Бехтерева.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Посетить сайт автора
Vladim.D



Зарегистрирован: 27.01.2011
Сообщения: 129
Откуда: Минусинск

СообщениеДобавлено: Ср Ноя 30, 2011 1:48 pm    Заголовок сообщения:

Ответить с цитатой
Да,несомненно, доказательная база очень важна и обязательна буквально во всём, что касается и диагнозов, и лекарств. Почему же Сульфасалазин, который показан при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, Ревматоидном артрите,врачи ревматологи рекомендуют и при ББ? Только лишь из опытов и практик, что сульфасалазин помогает хорошо при переферической форме ББ и иногда при центральной? Вот передо мной инсрукция на сульфасалазин (там нет ББ) и назначение ревматолога - 2 грамма в сутки. Это безопасно? Ведь теоретической доказательной базы нет.
_________________
33гсББ
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Syz



Зарегистрирован: 27.01.2011
Сообщения: 181
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Ср Ноя 30, 2011 2:25 pm    Заголовок сообщения:

Ответить с цитатой
Странно,эту тему Сергея ещё не читал..Было интересно,спасибо.
По ссылкам на исцеление:Все какие-то сомнительные.Всю жизнь верил только в то,что видел.....
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Chloe



Зарегистрирован: 18.07.2007
Сообщения: 115
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Ср Ноя 30, 2011 10:31 pm    Заголовок сообщения:

Ответить с цитатой
Vladim.D, у меня периферическая форма, сижу на сульфе с 2007 года, отлично понимаю, что, почему он помогает, никто толком не знает. Но он помогает. Мне тут доктор моя решила было снизить дозу до 3 таблеток - СОЭ подскочила, обострение во весь рост, итог - полгода на ежедневном мовалисе. Как только вернула 4-ю таблетку, надобность в ежедневном приеме мовалиса отпала. Я довольно дотошный логик, про все лекарства, которые приходится употреблять, стараюсь узнать все, что можно, от некоторых на основании узнанного отказываюсь. Но вот как-то вполне себе обоснованный метотрексат меня больше пугает, чем сульф. Кстати, я на нем практически перестала цеплять регулярные ОРВИ и тонзиллит рассосался. Так что, помогает, и слава богу, жаль что не всем Sad
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Sergey



Зарегистрирован: 23.04.2006
Сообщения: 2284
Откуда: Уфа, Башкирия, любознательный пациент

СообщениеДобавлено: Чт Дек 01, 2011 4:21 am    Заголовок сообщения:

Ответить с цитатой
Vladim.D писал(а):
Ведь теоретической доказательной базы нет.

Тут надо различать три вещи:

1) Есть то, что написано в инструкции к лекарству. С доказанным оно совпадает не всегда. Например, иногда в инструкции отсутствуют некоторые показания, для которых целесообразность применения вполне себе доказана (сульфасалазин при ББ - хороший образец такого сорта). А бывает и наоборот - перечислены показания, для которых целесообразность применения лекарства не доказана (не знаю как за рубежом, но в России такие "лекарства" совсем не редкость - см. например артрофоон и вобэнзим).

2) Есть то, что доказано. Причем в качестве доказательства рассматриваются только экспериментальные (а не теоретические) доказательства - то есть были ли для данного лекарства проведены клинические испытания на достаточно большой группе больных и показали ли они эффективность выше эффективности плацебо при отсутствии неприемлимых побочных эффектов. И важный ньюанс - испытания должны быть проведены не абы как, не для имитации науки и подгонки под заранее запланированный результат, а по правильной методике (максимально исключающей субъективизм врачей и больных) - подробнее она описана по ссылке http://fraudcatalog.com/?p=1458 . Кроме того, испытание должно быть проведено именно для интересующей нас болезни (например, испытание, показавшее эффективность лекарства при ревматоидном артрите, мало что предсказывает насчет эффективности при ББ - см. мое предыдущее сообщение с этой теме). Сульфасалазин в этом смысле достаточно доказанное средство при ББ - было проведено не менее 11 клинических испытаний с суммарным количество испытуемых около 900 человек. Но надо четко понимать, что доказательства в медицине носят вероятностный характер - они гарантируют, что достаточно большая группа пациентов, леченная доказанным средством в среднем будет чувствовать себя лучше, чем нелеченая; но того, что доказанное средство обязательно поможет одному конкретно взятому больному, гарантировать нельзя - пока не попробуешь, не узнаешь. То есть доказывается не утверждение "лекарство поможет любому больному", а утверждение "лекарство помогает достаточно большому проценту больных и потому есть высокая вероятность, что поможет и конкретному больному".

3) Есть теоретические соображения почему то или иное лекарство должно или не должно помогать при данной болезни. Медицина пока что неточная наука и потому совпадение теоретических соображений и прогнозов с результатами, полученными в эксперименте (то есть в клиническом испытании) - скорее исключение, чем правило (см. мою предыдущую реплику).

Chloe писал(а):
вполне себе обоснованный метотрексат меня больше пугает, чем сульф.

Строго говоря, применительно к ББ метотрексат является не вполне обоснованным средством - степень доказанности у него ненулевая, но ниже, чем у сульфасалазина. Врачами он назначается больше по традиции (вероятно, оставшейся от тех времен, когда ББ считали особой формой ревматоидного артрита), чем на основании экспериментальных данных.

P.S. Сульфасалазин и метотрексат я здесь обсуждаю лишь для примера. Для обоих этих средств есть соответствующие темы - просьба эти два средства обсуждать там, а эту тему оставить для обсуждения вопросов общего характера (заявленных в названии темы).
_________________
Хотите знать большe?
Посетите каталог ссылок о болезни Бехтерева.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Посетить сайт автора
Sergey



Зарегистрирован: 23.04.2006
Сообщения: 2284
Откуда: Уфа, Башкирия, любознательный пациент

СообщениеДобавлено: Пн Май 06, 2013 6:57 pm    Заголовок сообщения:

Ответить с цитатой
В другой теме
Анна Георгиевна писал(а):
Доказано, что радоновые ванны помогают при ББ.

pvvhost2 писал(а):
Интересно было бы поинтересоваться, а кто конкретно доказал? Мой опыт говорит, например, об обратном

Раз Вы, насколько я понял, активно интересуетесь медицинской литературой, то что Вам мешает найти статьи Анны Георгиевны (например вот эту) и из них узнать, на каких именно исследованиях она строит свои выводы? Если владеете английским и в достаточной мере ориентируетесь в методологии клинических испытаний, чтобы отличать туфту от настоящих результатов, то можно еще в Пабмеде порыться и составить собственное впечатление по этому вопросу (независимое как от мнения Анны Георгиевны, так и от Вашего личного опыта - последний конкретно для Вас может быть полезен, но в отношении остальных бехтеревцев ничего по большому счету не доказывает).
_________________
Хотите знать большe?
Посетите каталог ссылок о болезни Бехтерева.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Посетить сайт автора
pvvhost2



Зарегистрирован: 06.05.2013
Сообщения: 6
Откуда: Moskow

СообщениеДобавлено: Ср Май 08, 2013 12:05 pm    Заголовок сообщения:

Ответить с цитатой
Sergey писал(а):
pvvhost2 писал(а):
Интересно было бы поинтересоваться, а кто конкретно доказал?

Раз Вы, насколько я понял, активно интересуетесь медицинской литературой, то что Вам мешает найти статьи Анны Георгиевны (например вот эту)


Сергей, как говорит наш президент - ничего личного. Только факты.
Из рекомендованной Вами статьи:

Не меньшее значение, чем постоянный прием НПВП, имеют постоянные занятия спортом или лечебной физкультурой (ЛФК)

Заключение
Таким образом, современные подходы к лечению АС в основном паллиативны(это значит временны). На сегодня нет убедительных доказательств, что какой-либо препарат достоверно замедляет прогрессирование АС. Для улучшения функционального состояния позвоночника и суставов необходимы постоянные занятия ЛФК на фоне приема НПВП, способных контролировать боль и воспаление. У большинства больных этот алгоритм лечения эффективен, хотя доказать болезньмодифицирующий эффект ЛФК очень трудно.

Если методов лечения нет, а эффект ЛФК трудно доказать, то почему нужно выполнять такие рекомендации?

ББ - это не совсем то, что пишут в официальных научно-популярных статьях, вернее акценты не те, не верите - поговорите с ревматологом, только необходимо,что бы у Вас с ним были дружеские отношения, иначе он Вам скажет то же самое, что написано в статьях.

Зачем я пишу свой опыт и опыт коллег по несчастью?

Что бы люди не тратили денег, потому, что большинство из болеющих люди с низким достатком, по понятным причинам. Например поездка в Пятигорск с лечением суммарно, если по-скромному, обойдется из средней полосы в 55 000 руб. В Израиль минимум 100 000 руб. Я уже не говорю о сумасшедших ценах на биологические препараты. Стоимость курса Ремикейдом обойдется под 1 000 000 руб. , его эффективность, если в долгую, под большим вопросом. Врачи назначают лечение, потому, что не могут не назначать. У них есть инструкции, в том числе рекомендации ВОЗ. Хотите пример? Нужно было попробовать сульфасалазин в качестве базовой терапии, был приказ из министерства, всем назначать, выяснилось - при центральной форме - не эффективен. 10 лет назад была открыта программа с метатрексатом, эффект тот же. Пробовать это все на себе - решает каждый сам.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Вернуться к началу
Sergey



Зарегистрирован: 23.04.2006
Сообщения: 2284
Откуда: Уфа, Башкирия, любознательный пациент

СообщениеДобавлено: Пт Май 10, 2013 6:14 am    Заголовок сообщения:

Ответить с цитатой
pvvhost2
Во избежание конфузов дилетанту при чтении специальной литературы следует прилагать усилия, чтобы в достаточной мере понять, что именно написано в тексте (и, в частности, разобраться в значении используемых там терминов). Ну, или хотя бы помечать себе те места, которые возможно неправильно поняты (и в своих умозаключениях на эти места не особенно опираться). Будучи дилентантом в медицине, я именно так и поступаю. А поскольку Вы этого, похоже, не сделали, то я, прежде чем перейти непосредственно к теме обсуждения, сначала вынужден пояснить смысл некоторых из процитированных Вами слов.

Хотя это и не очень принципиально, все же стоит пояснить смысл слова "паллиативный". В медицинском контексте он достаточно правильно изложен, например, вот здесь: http://www.medactiv.ru/yguide/p/guide-p-0017.shtml
Синонимом слова "бесполезный", "не имеющий смысла" оно не является. Переводить "паллиативный" как "временный" также не вполне адекватно (в контексте ББ оно кажется достаточно подходящим - но только если не вникать в некоторые медицинские детали: например, лечение блокаторами ФНО тоже паллиативно, но, снижая риски развития увеита, оно может некоторому проценту пациентов сохранить зрение, причем совсем не временно, а на всю оставшуюся жизнь).

Более важно разобраться, что именно понимается под "прогрессированием АС". В статье явного определения не дается, но в трех из шести случаев употребления этого слова уточненно, что имеется в виду "рентгенологическое прогрессирование", то есть процесс формирования необратимых изменений в позвоночнике (остеофитов/синдесмофитов). Затормаживание этого процесса является одной из целей лечения, но совсем не единственной - например, "функциональное состояние позвоночника и суставов" (упрощенно говоря их подвижность) определяется не только этим процессом, но и другими факторами, и вполне стоит того, чтобы за него побороться (независимо от того достигается ли это за счет замедления прогрессирования или же за счет каких-то других факторов). Слово "болезньмодифицирующий" в тексте вероятно употребляется как синоним словосочетания "замедляющий рентгенологическое прогрессирование" (поскольку встречается в тексте ровно один раз - и если понимать его как-то иначе, то процитированный Вами абзац, содержащий это слово, становится менее осмысленным, а то и противоречащим сам себе).

=======================

Теперь, после этих объяснений, я могу приступить к разбору некоторых ньюансов, имеющих прямое отношение к обсуждаемой здесь теме (от высказываний не по теме и сам постараюсь воздержаться, и другим не особенно позволю Smile ). Приношу извинения, если получилось черезчур подробно, но если не Вам, то может быть кому-то из читателей форма это будет все же интересно почитать (несмотря на длинноты).

При проведении клинических испытаний оценивается на какая-то абстрактная эффективность, а всегда что-то конкретное - влияние на какие-то конкретные проявления болезни (для постоты назовем их так, хотя с профессиональной медицинской точки зрения это возможно и не совсем правильно). При этом выраженность проявлений болезни в клинических испытаниях отслеживается с помощью вполне конкретных параметров. И если хочется совсем точно понять, что же именно получилось в том или ином клиническим испытании, то надо знать какой именно из параметров в нем использовался (или хотя бы какие из проявлений болезни и насколько надежно он измеряет).

У ББ (как и большинства других болезней) имеется не одно проявление, а много разных - активность (измеряемая обычно с помощью индексов BASDAI или ASDAS), подвижность (по индексам BASFI и BASMI), рентгенологическое прогрессирование (по индексу mSASSS). Этот список можно продолжить (например, в клинических испытаниях иногда оценивают влияние на частоту тех или иных внесуставных осложнений ББ, таких как увеит), но чаще всего отслеживается что-то из трех только что перечисленных.

Поэтому бессмыслено говорить о доказательстве эффективности того или иного лечения без уточнения, в отношении какого именно из проявлений доказывается эта эффективность. Всегда надо указывать, о каком именно проявлении идет речь, и не смещивать разные проявления между собой (они хотя и взаимосвязаны, но все же различны) - иначе можно запутаться. Конкретный метод лечения может иметь доказанную эффективность в отношении одних проявлений болезни, и не иметь ее в отношении других (например, для блокаторов ФНО хорошо доказана способность подавлять активность болезни и улучшать подвижность, иногда даже на довольно поздних стадиях болезни; а вот влияние на прогрессирование не только не доказано, но и, судя по всему, отсутствует - и это хорошо иллюстрирует относительную независимость разных проявлений ББ друг от друга).

Ясно, что в арсенал методов лечения имеет смысл включить те средства, для которые доказано влияют хотя бы на одно из важных для пациента проявлений болезни (независимо от того, доказан ли их эффект в отношении других проявлений). Например, если человеку важно улучшить подвижность, то регулярные занятия ЛФК оправданы, так как положительное их влияние на подвижность вполне доказано (кокрейновским мета-анализом, что косвенно свидетельствет о достаточно высоком уровне доказательности (хотя тут надо разбираться в деталях); этот факт, кстати, в статье Анны Георгиевны вполне внятно указан - и потому не могу удержаться от занудного повторения своей рекомендации: прежде чем комментировать какой-либо источник (статью или наш форум), сначала стоит с достаточной полнотой ознакомиться с этим источником и приложить усилия для того, чтобы понять написанное; бездумно же и без особого понимания с мясом выдергивать из контекста приглянувшийся фрагмент может быть слегка чревато, так как он в реальности может означать совсем не то, что кажется на первый взгляд Smile ).

Мне неизвестно доказана ли для ЛФК способность замедлять ренгенологическое прогрессирование (не интересовался этим вопросом). Но могу согласиться с Анной Георгиевной в том, что доказать это нелегко (не только для ЛФК, но и для любого другого метода лечения).

Действительно, чтобы отследить рентгенологические изменения, надо:
1) Набрать достаточно большое количество пациентов, согласных несколько лет определенным методом лечиться и находиться под наблюдением исследователей, и случайным образом разбить ее на две группы (одна будет лечиться с использованием метода, предположительно замедляющего прогрессирование, а другая - без него);
2) Перед началом испытания всем испытуемым сделать рентгеновские снимки;
3) Несколько лет лечить одну группу пациентов вышеупомянутым методом (к частности, следить чтобы они не прекращали лечение и применяли его правильно) и наблюдать за пациентами обоих групп (ренгенологические изменения обычно происходят медленно и за более короткий срок обнаружить разницу между группами по этом параметру просто не получится);
4) С некоторой регулярностью (ну или как минимум еще один раз - под конец испытания) делать всем пациентам рентгеновские снимки и предъявлять их для оценки не менее чем парочке экспертов (не осведомленных о том, в какую группу каждый из пациентов входит);
5) Обработать заключения экспертов статистическими методами и выяснить, имеется ли достовереная разница в результатах между двумя группами.

Кому как, а мне вышеописанная процедура не кажется простой в реализации (главным образом из-за длительности этой затеи). При наличии богатенького спонсора (типа производителя ремикейда) все это занудство вполне осуществимо - и потому для блокаторов ФНО оно было неоднократно выполнено Smile (с нулевыми результатами - сколько-нибудь значимую разницу между группами обнаружить в большинстве случаев не удалось). Для ЛФК же, у которой таких спонсоров нет, продтвердить влияние на прогрессирование труднее. Поэтому для ЛФК органичиваются в основном исследованиями о ее влиянии на подвижность (что проще и для выдачи рекомендации по ее применению вполне достаточно). Фраза же о том, что "доказать болезньмодифицирующий эффект ЛФК очень трудно", на мой взгляд, больше говорит о трудности самой процедуры доказательства, чем о каких-либо изъянах ЛФК как метода лечения.

Вообще, клинические испытания немедикаментозных методов лечения труднее проводить (нет спонсоров; трудно или не вполне понятно как организовать группу плацебо, а иногда это вообще невозможно; зачастую такие методы лечения не стандартизированы и в каждом из испытаний применяются по разному, что порождает разнобой в результатах и трудности при проведении мета-анализа, то при есть оценке нескольких испытаний в совокупности). Из-за этого для таких методов проведено относительно мало исследований и их уровень доказательности сравнительно низкий (в частности, из-за отсутствия плацебо-контроля и мета-анализов). И это одна из причин, по которым насчет немедикаментозных методов лично я не склонен особо заморачиваться (использую из них только ЛФК).

И раз уж были упомянуты уровни доказательности, то заодно замечу, что Вы зря не выделили в словосочетании "нет убедительных доказательств" слово "убедительных" - оно, на мой взгляд, в какой-то мере ключевое для понимания всей этой фразы. Поскольку в реальности доказательства в статье указаны (в виде парочки клинических испытаний, демонстрирующих замедление прогрессирования под влиянием НПВП), то фразу эту следует понимать не как "нет никаких доказательств", а как "кое-какие доказательство есть, но они неубедительны" (то есть их уровень доказательности автора не устраивает).

Не вполне понятно, что именно Вы имели в виду под "официальными научно-популярными статьями". Но на всякий случай уточню, что между официальной и доказательной медициной есть некоторая разница (порой довольно существенная): некоторые вещи, написанные в официальных (то есть изданных правительсвенными учреждениями) медицинских документах, равно как и опубликованные в профессиональных медицинских журналах, доказанными не являются (за весь мир не скажу, но в нашей стране это явление вполне себе наблюдается). Воообще, когда я впервые узнал о доказательной медицине, то открытием для меня были скорее не используемые ей методы (они для меня, как для ученого, были достаточно естественны и какие-то иные способы выяснить истину мне как тогда было трудно представить, так и сейчас неизвестны), а тот слегка шокировавший меня факт, что далеко не вся медицина является доказательной и какая-то ее часть является бездоказательной и непонятно на чем основывающей свои рекомендации. После этого "открытия" я стал значительно более разборчив при чтении медицинских текстов и те рекомендации, для которых мне неизвестно, что они основаны на клинических испытаниях, предпочитаю на себе не использовать - и всем форумчанам могу пожелать подобной разборчивости Smile
_________________
Хотите знать большe?
Посетите каталог ссылок о болезни Бехтерева.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Посетить сайт автора
Konstanz



Зарегистрирован: 20.05.2007
Сообщения: 246
Откуда: St-Peterburg, Goettingen

СообщениеДобавлено: Сб Май 11, 2013 5:55 pm    Заголовок сообщения:

Ответить с цитатой
pvvhost2 писал(а):

Если методов лечения нет, а эффект ЛФК трудно доказать, то почему нужно выполнять такие рекомендации?
...
Зачем я пишу свой опыт и опыт коллег по несчастью?

Что бы люди не тратили денег, потому, что большинство из болеющих люди с низким достатком, по понятным причинам.


Из личного собственного опыта и опыта многих "коллег по несчастью", с этого форума хотя бы, можно всё же заключить, что эффект от ЛФК явно существенный... Одного ЛФК может быть недостаточно, но оно точно необходимо.
А насчёт дешивизны, то ЛФК гораздо дешевле, чем многие препараты. Надо только осторожно и внимательно подобрать упражнения в самом начале. А дальше делать их за бесплатно в домашних условиях хоть всю жизнь...
_________________
Я не доктор, я только лечусь...
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Ответить на тему
Список форумов о болезни Бехтерева -> Новости медицины и дискуссионные темы ->

отзывы

Часовой пояс: GMT + 4
страница 1 из 1

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах