Беременность и ББ

[Екатерина_Ш]

Добрый день. В продолжение рассказа о себе. Я уже писала, что не могла забеременеть. Но в 2008 я все-таки забеременела, но произошел выкидыш в сроке 8 недель. Как выяснилось позже, когда начала обследование и выявление причин выкидыша, случилось это из-за того, что на фоне ББ и беременности развился вторичный АФС: повысился волчаночный антикоагулянт, количество и скорость агрегации тромбоцитов, фибриноген и ПТИ. Сейчас я вновь беременна, срок 23 недели. С начала беременности отменен сульфасалазин, назначен преднизолон 10 мг в сутки, по анализу коагулограммы в 10 недель выяснилось, что те параметры, что указаны выше, вновь ухудшились, к преднизолону был добавлен вобэнзим 3 раза по 3 и курантил 100 мг в сутки. Для решения вопроса о добавлении терапии низкомолекулярными гепаринами в 21 неделю сделали очередной анализ коагулограммы выяснилось, что все указанные показатели пришли почти в норму. Но поскольку непосредственно для снятия активности ББ с начала беременности ничего кроме преднизолона не назначалось Соэ поднялось с 40 до 63 и боли в пояснично-крестцовом и грудном отделах позвоночника не снижаются. Собираюсь во вторник обратиться вновь к ревматологу, который будет настаивать на приеме сульфасалазина (знаю это потому что уже была речь об этом в 16 недель), но принимать его не хочу и боюсь. К тому же везде пишут, что даже если его прием начат, то нужно отменить в 3 триместре, который у меня начнется уже через 3 недели. В связи с этим вопрос к уважаемым докторам: как Вы относитесь к применения внутрисуставных инъекций кенолога в пояснично-крестцовый отдел позвоночника во время беременности на моем сроке? Я понимаю что ГКС наиболее безопасны, но меня интересует влияние на плод инъекций именно в этот отдел, как наиболее близко расположенный к утробе. И есть ли риск угрозы преждевременных родов после инъекции?

[Марк]

Екатерина_Ш
Настоятельно рекомендую вам прочитать на сайте ИР РАМН:

1.Информация для пациентов об антифосфолипидном синдроме
2.Системная красная волчанка
3.Анкилозирующий спондилит (пособие для больного)

Первая статья имеет прямое отношение к вашему случаю. Что же касается СКВ и АС - прочтите для общего развития. Как я понял, эти заболевания во многом схожи, СКВ чаще встречается у женщин и при ней особо высок риск развития АФС.

[Екатерина_Ш]

Спасибо, Марк. Но СКВ, слава Богу, мне не ставят. И АФС у меня только вторичный, на фоне болезни бехтерева. А ББ подтвержденный диагноз, и уже давно. Кстати, читала, что это раньше считалось, что волчаночный антикоагулянт поднимается только у больных СКВ, но уже доказано что и при ББ может развиться вторичный афс, причем у меня проявляется только во время беременности. При этом беременным с первичным АФС (я с такими общалась в стационаре НИИ ОММ) вобэнзим категорически не снижает уровень волчаночного антикоагулянта и тромбоцитов, только вессел или фраксипарин, а мне помог именно вобэнзим. Вот только соэ не снижается.
Поэтому меня то как раз в большей степени теперь интересуют риски терапии ГКС паравертебрально во время беременности на моем сроке. Поскольку один выкидыш уже был, я не хочу рисковать снова.

[Екатерина_Ш]

Кстати, 3ю статью я читала ранее, у меня есть это пособие в бумажном варианте, мне его выдал ревматолог.

[Поддубный]

Здравствуйте, Екатерина! Я попробую прокомментировать Ваше сообщение.
Вторичный антифосфолипидный синдром (АФС) в связи с анкилозирующим спондилитом (АС) - это очень редкое явление. Описаны единичные случаи, да и то у меня нет полной уверенности в наличии такой причинно-следственной связи. Скорее всего, речь идет либо о наличии первичного антифосфолипидного синдрома, который сопутствует АС, либо о наличии перекрестного синдрома с наличием двух системных заболеваний, проявлением одного из которых является АФС. Но в настоящее время для Вас этот вопрос, скорее, второстепенный. Вне зависимости от того, первичный АФС или вторичный, профилактика потери плода при беременности, а также профилактика тромбозов, включает в себя использование аспирина (низкие дозы - до 100 мг в сутки) с или без гепарина (или низкомолекулярных гепаринов) в течение всего срока беременности. Курантил как дезагрегант может быть, конечно, тоже использован, но о его способности предотвращать выкидыши и тромбозы при АФС мне не известно. Тем более не является таким профилактическим средством вобэнзим. К сожалению, показатели коагулограммы не отражают риск наступления того или иного неблагоприятного события, связанного с АФС, а потому профилактика этих событий проводится вне зависимости от того, насколько эти показатели хороши в каждый отдельно взятый момент. Кроме того, высокий уровень тромбоцитов и фибриногена не являются типичными проявлениями АФС, а отражают, скорее, активность анкилозирующего спондилита.
Следующий вопрос – контроль активности АС. Вы можете возобновить прием сульфасалазина, если он оказывал ранее эффект. Данный препарат безопасен при беременности и может применяться, в том числе, и в третьем триместре. В подтверждение своих слов могу привести это и это исследования, а также рекомендации немецкого общества ревматологов (информация на немецком). Однако, в отношении симптомов со стороны позвоночника сульфасалазин, как правило, малоэффективен, поэтому целесообразность его применения в Вашем случае находится под большим вопросом. Если же Вы все же пойдете на прием сульфасалазина, не забудьте о параллельном приеме фолиевой кислоты (это касается именно беременных).
Учитывая то, что Вы уже принимаете преднизолон, я бы воздержался от дополнительного введения стероидов без крайней на то необходимости.
В Вашем случае я бы мог посоветовать обсудить с Вашим врачом возможность прима нестероидных противовоспалительных препаратов, например, ибупрофена (до 1200 мг в сутки). Этот препарат достаточно безопасен, и вполне вероятно, что, принимая его в режиме по-требованию, Вы сможете достаточно хорошо контролировать симптомы заболевания.

[Екатерина_Ш]

Денис Анатольевич, спасибо за ответ.
Российские ревматологи утверждают, что влияние сульфасалазина на плод изучено недостаточно, и мне предлагают ответственность за последствия взять на себя. Так и говорят: я Вам рекомендую, но в назначение писать не буду. А в интернете я вобще читала что он оказывает влияние на развитие плода. Я просто в замешательстве. У немцев большой опыт исследований влияния на плод при использования сульфасалазина у беременных (хотя бы так в общем виде скажите: да или нет, у меня, к сожалению, сейчас нет возможности перевести текст с немецкого, т.к. лежу в стационаре и интернет смотрю с телефона)?

[Поддубный]

Возможно я повторюсь, но имеющиеся на настоящий момент данные позволяют говорить о том, что применение сульфасалазина при беременности не увеличивает риск врожденных аномалий или пороков развития. Именно поэтому сульфасалазин рекомендуется в настоящее время как препарат первой линии среди базисных препаратов для лечения ревматоидного артрита при беременности. При анкилозирующем спондилите сульфасалазин, как правило, не обеспечивает достаточного контроля симптомов со стороны позвоночника, и именно из этих соображений целесообразность применения сульфасалазина в Вашем случае, Екатерина, мне кажется сомнительной.

[Marinka]

Здравствуйте!

У меня в январе была замершая беременность на сроке 10 недель. Никаких симптомов не было (ни кровотечений, ни болей, токсикоз был даже в день выскабливания). В результатах гистологии написано: скорее всего герпес. Когда пошла обследоваться, то герпес нашли(но он у меня давно и обострения в анализах не было).

Гинеколог мне уже разрешил планировать новую беременность, но прочитав эти сообщения я боюсь! Может мне надо тоже обследоваться на этот АФС? И какие анализы надо сдавать для этого? И ещё один вопрос по поводу сульфалазина: я когда была у двух ревматологов, то они мне сказали, что пока не рожу, лучше его не использовать, так что сижу я пока на диклофенаке. Подсажите пожалуйста, правильно ли я делаю, слушая своих врачей или лучше всё-таки полечится сульфасалазином?

[Поддубный]

Возможность и необходимость обследования на предмет антифосфолипидного синдрома Вы можете обсудить со своим гинекологом, но в случае однократного прерывания беременности на раннем сроке этого обычно не делается, поскольку существует много намного более вероятных причин для этого, одну из них - инфекцию - Вы указали сами. Обследование на предмет выявления антифосфолипидных антител назначается, как правило, в случае неоднократного самопроизвольного и необъяснимого другими причинами прерывания беременности или при наличии других признаков антифосфолипидного синдрома, в первую очередь - венозных или артериальных тромбозов в прошлом, сниженного уровня тромбоцитов. Как правило используются тесты для обнаружения трех антифосфолипидных антител: антител к кардиолипину, антител к бета-2-гликопротеину-1 и волчаночного антикоагулянта. Эти исследования делают не везде, но они должны быть доступны в крупных рематологических клиниках и центре планирования семьи.
Вопрос с началом приема сульфасалазина нужно решать совместно с ревматологом исходя из наличия показаний (в первую очередь, периферического артрита - активного воспаления суставов помимо позвоночника, более подробно это обсуждалось в соответствующей теме). Если показаний нет, то и принимать сульфасалазин нет смысла, так что я думаю, Вы можете положиться на мнение Ваших ревматологов.

[Екатерина_Ш]

Мой совет обследоваться на Афс сейчас а не ждать следующего выкидыша. Ну и инфекции тоже лучше обследоваться.

[Marinka]

Спасибо за ответы!
Обседовалась я серьёзно и до беременности и после. Никаких инфекций (кроме герпеса) не было. А герпес нашли ещё до беременности, сказали,что ничего страшного, что он не повлияет на беременность, т.к. он уже давно в моём организме(причём никогда у меня не было никаких его проявлений). И в итоге такие результаты гистологии! А по поводу обследований я наверное соглашусь с Екатериной. Ещё одного повторения замершей беременности я не переживу! Тем более, что при ББ каждый день беременности давался нелегко(я отказалась от обезболивающих)!

P.S. Екатерина! Желаю вам легкой беременности и родов! И конечно же здоровья Вашему малышу!

[NinA]

Здравствуйте! Я вот тоже хочу ребенка, но мне пока не разрешают беременнеть, мне поставили ББ 7 мес. назад, сейчас пью метотрексат, мовалис, и снижаю дозу метипреда. Подскажите, можно ли пробовать беременнеть с этими препаратами, а потом, если забеременнею, их отменять? (а то не сразу же получится забеременеть, а без них мне сложновато)

[Екатерина_Ш]

Марина, спасибо! И Вам я желаю успешно забеременеть и выносить.
Нина, насколько я знаю на метотрексате нельзя. А преднизолон вам назначали? Как он Вам? Я сделала так: я до беременности была на сульфасалазине, как только забеременела перестала его принимать и сразу пошла к ревматологу, который мне уже назначил преднизолон. Вам также советую поступить.

[Поддубный]

NinA, в Вашем случае нельзя поступать так, как сделала Екатерина. Метотрексат обладает доказанными тератогенными свойствами, а потому отменять его надо, по крайней мере, за 3 месяца до момента наступления планируемой беременности (лучше даже 6 месяцев). Насчет остальных медикаментов (НПВП, глюкокортикоиды, сульфасалазин) я уже писал в этой теме, с определенными оговорками их прием в ходе беременности допускается.
И еще раз в отношении антифосфолипидного синдрома. Я конечно же не призываю ждать второй замершей беременности, напротив, в случае Марины всесторонне обследоваться нужно сейчас, чтобы исключить возможность повторения такого в будущем. Однако, с моей стороны было бы некорректно давать какие-то конкретные рекомендации, не видя перед собой пациента. Поэтому я стараюсь, в силу своей компетенции, предоставить информацию, которая помогла бы Вам обсудить вопросы дальнейшего обследования с Вашим врачом, который знает Вас наверняка лучше, и выстроить правильный план действий.

[Екатерина_Ш]

Нина, да, я прочла приведенные Денисом Анатольевичем статьи, действительно метотрексат крайне опасен для плода, поэтому в Вашем случае лучше заранее запланировать беременность и проконсультироваться с ревматологом по поводу смены терапии.
Денис Анатольевич, меня крайне удивили приведенные Вами статьи, информация о том, что ни сульфасалазин, ни преднизолон не влияют на течение беременности и на развитие и рост плода, полностью перевернула мое представление об этих препаратах. У нас в России, в частности в Екатеринбурге ревматологи даже предлагают сделать аборт, если беременность была не запланированной и сульфасалазин был отменен только после зачатия, только лишь в исключительных случаях его назначают во 2 триместре. А про преднизолон я читала, что его нужно отменять в 3ем триместре ввиду возможности атрофии коры надпочечников у плода. Видимо, все эти данные устарели, а новые исследования в нашей стране не проводятся..