Классическое лечение

Цели лечения

• уменьшить боль, скованность и усталость;
• сохранить подвижность позвоночника и суставов;
• замедлить структурные изменения;
• сохранить трудоспособность и качество жизни.

Лестница лечения

Лечение строится последовательно: если текущий этап не даёт нужного результата, врач переходит к следующему.

1. Первая линия: движение + НПВПРегулярная лечебная физкультура и физиотерапия в сочетании с НПВП в дозе, подобранной врачом. Эффект оценивают через несколько недель.
2. Вторая линия: биологические препаратыЕсли, как правило, после двух разных НПВП в течение 4 недель активность болезни остаётся высокой, назначают ингибиторы ФНО-α или ингибиторы ИЛ-17.
3. Третья линия: смена механизмаПри недостаточном эффекте или плохой переносимости первого биопрепарата выбирают препарат с другим механизмом: другой биопрепарат, ингибиторы JAK или препараты новых классов — по показаниям.

Основные методы

Метод	Что важно знать
Лечебная физкультура и физиотерапия	Основа лечения на любом этапе. Применяется вместе с лекарствами, а не вместо них. Подробнее — в разделе «Лечебная физкультура»
НПВП	Препараты первой линии: уменьшают боль и воспаление. Однако менее четверти пациентов достигают на них полного контроля симптомов
Традиционные базисные препараты (сульфасалазин, метотрексат)	По рекомендациям ACR 2026 не рекомендуются при чисто аксиальном поражении. Могут применяться при артрите периферических суставов или внесуставных проявлениях
Глюкокортикоиды	Длительный приём таблеток не рекомендуется. Возможны локальные инъекции в воспалённый сустав или энтезис
Анальгетики	Могут дополнять лечение для облегчения боли, но не влияют на воспаление

НПВП при болезни Бехтерева: какие применяют

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, в быту — НПВС) — основа лечения болезни Бехтерева. По российским клиническим рекомендациям НПВП при болезни Бехтерева назначают всем пациентам вне зависимости от стадии. Эти противовоспалительные препараты не только снимают боль, но и уменьшают воспаление, а при постоянном приёме замедляют сращение позвонков.

Препарат (действующее вещество)	Примеры торговых названий	Особенности
Эторикоксиб	Аркоксиа и дженерики	Селективный, 1 раз в день; мягче для желудка
Целекоксиб	Целебрекс и дженерики	Селективный; допустим при умеренном сердечно-сосудистом риске
Мелоксикам	Мовалис и дженерики	Умеренно селективный, 1 раз в день; есть уколы
Нимесулид	Найз, Нимесил	Популярен в России; из-за риска для печени применяется короткими курсами
Ацеклофенак, диклофенак	Аэртал, Вольтарен и др.	Неселективные, выраженный эффект; нужна защита желудка
Напроксен, кетопрофен, ибупрофен	Налгезин, Кетонал, Нурофен и др.	Неселективные; напроксен предпочтителен при сердечно-сосудистом риске

Эторикоксиб (Аркоксиа) при болезни Бехтерева удобен однократным приёмом. Целекоксиб при болезни Бехтерева и мелоксикам тоже относятся к более щадящим для желудка. Нимесулид (Найз, Нимесил) при болезни Бехтерева применяют, но из-за влияния на печень его обычно не назначают на месяцы подряд.

Как принимать НПВП при болезни Бехтерева

• при высокой и умеренной активности — в полной терапевтической дозе и постоянно, а не «по требованию»: постоянный приём замедляет прогрессирование, а приём только при боли на него почти не влияет;
• эффект оценивают за 2 недели: обычно боль уменьшается уже через 24–48 часов, а если за 2–4 недели эффекта нет, НПВП меняют на другой;
• одновременно два НПВП не принимают — это не усиливает эффект, но повышает риск побочных реакций;
• при низкой активности и ремиссии дозу снижают до минимальной или переходят на приём по требованию;
• при назначении ГИБП НПВП не отменяют автоматически — решение принимает врач;
• раз в год на фоне постоянного приёма рекомендуют ЭГДС, раз в 3 месяца — анализы крови.

Какой НПВС лучше при болезни Бехтерева

Какие НПВС при болезни Бехтерева лучшие? Клинические рекомендации отвечают прямо: ни у одного НПВП в максимальной дозе не доказано преимущество по обезболивающему и противовоспалительному эффекту. Поэтому какой НПВС лучше при болезни Бехтерева, решает не реклама, а риски конкретного человека:

Ситуация	Что обычно выбирают
Риски низкие	Любой НПВП
Умеренный риск со стороны желудка	Селективный НПВП (эторикоксиб, целекоксиб) или неселективный вместе с ингибитором протонной помпы (омепразол и др.)
Высокий риск со стороны желудка	Селективный НПВП обязательно с ингибитором протонной помпы
Умеренный сердечно-сосудистый риск	Напроксен, целекоксиб, кетопрофен, ибупрофен в низкой дозе
Очень высокий риск, язва, обострение болезни Крона	НПВП не назначают — врач подбирает другое лечение

Глюкокортикоиды (гормоны)

Гормоны при болезни Бехтерева применяют иначе, чем при ревматоидном артрите. Российские клинические рекомендации не советуют длительно принимать глюкокортикоиды в таблетках: при анкилозирующем спондилите преднизолон в таблетках неэффективен ни для позвоночника, ни для суставов, а риск побочных эффектов высокий.

• Локальные инъекции. Бетаметазон (дипроспан), метилпреднизолон или дексаметазон при болезни Бехтерева вводят в воспалённый сустав или энтезис — не чаще 1 раза в 3 месяца в одно место. В крестцово-подвздошный сустав укол делают под контролем УЗИ или КТ.
• Пульс-терапия. По отечественным данным, внутривенное введение метилпреднизолона (метипреда) по 1000–1500 мг суммарно за 3 дня может заметно уменьшить боль и скованность; эффект держится от 2 недель до года.
• Увеит. Глазные капли с глюкокортикоидами — основа лечения увеита.

Как принимать преднизолон при болезни Бехтерева, если его всё же назначили (например, из-за сопутствующей болезни)? Строго по схеме врача, не отменяя резко: после длительного приёма дозу снижают постепенно. Метипред при болезни Бехтерева в таблетках — то же самое, что преднизолон по механизму.

Базисные противовоспалительные препараты

Базисные противовоспалительные препараты при болезни Бехтерева — сульфасалазин и метотрексат — помогают только при артрите периферических суставов. При поражении только позвоночника и крестцово-подвздошных суставов они неэффективны, и клинические рекомендации их не назначают.

• Сульфасалазин — первый выбор при периферическом артрите, в дозе не менее 2 г в сутки;
• Метотрексат — если сульфасалазин не помог или не переносится, в дозе не менее 15 мг в неделю.

Статины, месалазин и другие препараты

Статины при болезни Бехтерева не лечат саму болезнь. Их назначают при повышенном холестерине и высоком сердечно-сосудистом риске — а он у пациентов с хроническим воспалением выше, поэтому липиды стоит проверять регулярно. Месакол при болезни Бехтерева (действующее вещество месалазин) используют только при сопутствующем язвенном колите — его назначает гастроэнтеролог. Обезболивающие без противовоспалительного действия описаны на странице «Обезболивающие».

Подробнее о препаратах

Когда пора усиливать терапию

Поводом обсудить с ревматологом переход на следующий этап (эскалацию терапии) обычно становится:

• высокая активность болезни, несмотря на регулярный приём НПВП (врач оценивает её по индексам ASDAS или BASDAI);
• побочные эффекты НПВП или противопоказания к ним;
• артрит периферических суставов, энтезиты, повторяющиеся увеиты;
• прогрессирование изменений на снимках.

Принцип «лечение до цели»

Современный подход — treat-to-target: врач и пациент заранее договариваются о цели лечения, например ремиссии или низкой активности болезни, регулярно её измеряют и корректируют терапию, если цель не достигнута. Такой подход помогает не «застревать» на недостаточно эффективном лечении.

Частые вопросы

Можно ли принимать НПВП постоянно?

Режим приёма — постоянный или по потребности — определяет врач, оценивая активность болезни и риски для желудка, почек и сердца.

Помогает ли сульфасалазин при боли в спине?

При чисто аксиальном поражении (только позвоночник и крестцово-подвздошные суставы) рекомендации ACR 2026 его не рекомендуют. Он может быть полезен при артрите периферических суставов.

Зачем ЛФК, если есть лекарства?

Лекарства уменьшают воспаление, а движение сохраняет подвижность и силу мышц. Лучший результат дают только вместе.