МРТ, рентген и КТ при болезни Бехтерева

Снимки — ключ к диагнозу болезни Бехтерева: именно по ним определяют сакроилеит и стадию болезни. Разбираем, какое исследование нужно делать, что покажет МРТ, какие признаки видны на рентгене и когда назначают КТ.

Метод	Что показывает	Когда назначают
Рентген таза	Хронические изменения крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), тазобедренных суставов	Первым делом при подозрении на болезнь, затем раз в 1–2 года
МРТ крестцово-подвздошных суставов	Активное воспаление (отёк костного мозга) задолго до изменений на рентгене	Если рентген в норме, а симптомы есть
МРТ позвоночника	Воспаление в позвонках	По решению врача, для оценки активности и дифференциальной диагностики
Рентген позвоночника	Синдесмофиты, сращение позвонков	При выраженном ограничении подвижности, не чаще 1 раза в 2 года
КТ	Мелкие костные изменения, переломы	Если рентген и МРТ не дали ответа, при подозрении на перелом

МРТ при болезни Бехтерева

Анкилозирующий спондилит на МРТ можно увидеть на самой ранней стадии, когда рентген ещё в норме. Поэтому российские клинические рекомендации советуют МРТ всем, у кого есть воспалительная боль в спине, но нет достоверного сакроилеита на рентгене.

Какое МРТ делать при болезни Бехтерева

Главное исследование при болезни Бехтерева: МРТ крестцово-подвздошных суставов (МРТ КПС), а не поясницы. Клинические рекомендации требуют:

• режимы Т1 и Т2 с подавлением жира (FatSat) или STIR;
• косо-корональную (полукоронарную) плоскость срезов;
• толщину среза не более 4 мм.

Об этих требованиях стоит сказать при записи: стандартное МРТ пояснично-крестцового отдела не всегда покажет крестцово-подвздошные суставы в нужной плоскости. МРТ позвоночника при болезни Бехтерева делают дополнительно — по решению врача.

Признаки болезни Бехтерева на МРТ

Главный признак болезни Бехтерева на МРТ — остеит (отёк костного мозга) в костях рядом с крестцово-подвздошным суставом. В режиме STIR он выглядит как яркий (гиперинтенсивный) участок, в режиме Т1 — как тёмный. Достоверным сакроилеитом по МРТ считают не менее двух участков остеита или один участок на двух соседних срезах.

МРТ покажет болезнь Бехтерева не всегда: отёк костного мозга бывает и при инфекционном сакроилеите, болезнях крови, после родов или больших нагрузок. Поэтому результат МРТ оценивают вместе с симптомами и анализами. Кроме остеита, анкилозирующий спондилоартрит на МРТ может проявляться синовитом, энтезитом, а в позвоночнике — воспалением углов тел позвонков.

Рентген при болезни Бехтерева

Рентген таза при болезни Бехтерева — первое и обязательное исследование. Снимок делают в прямой проекции: на нём видны крестцово-подвздошные суставы, тазобедренные суставы, лонное сочленение и нижние поясничные позвонки. Отдельные косые снимки КПС клинические рекомендации не советуют — они хуже показывают сакроилеит и дают лишнее облучение.

Рентгенологические признаки болезни Бехтерева

Рентген-признаки анкилозирующего спондилита:

• сакроилеит — склероз, эрозии, неровность контуров, сужение или расширение суставной щели крестцово-подвздошных суставов, позже — их сращение;
• «квадратизация» позвонков — тела позвонков теряют вогнутость спереди и становятся прямоугольными;
• синдесмофиты — тонкие вертикальные костные мостики между позвонками;
• окостенение связок позвоночника и сращение межпозвонковых суставов;
• изменения в тазобедренных суставах — сужение щели при коксите.

Рентгенологические стадии

Анкилозирующий спондилит на рентгене описывают по стадиям сакроилеита по Келлгрену — от 0 (норма) до IV (полное сращение сустава). Для диагноза нужен двусторонний сакроилеит II стадии и выше или односторонний III–IV стадии. От этого зависит и клиническая стадия болезни: если сакроилеит виден только на МРТ — ранняя, на рентгене — развёрнутая, а если на рентгене позвоночника есть синдесмофиты — поздняя. Подробная таблица — на странице «Стадии и формы».

Рентген позвоночника при болезни Бехтерева делают, когда подвижность заметно снижена: тест Шобера меньше 4 см, расстояние козелок—стена больше 15 см, боковой наклон меньше 10 см. Снимок нужного отдела делают в двух проекциях, не чаще 1 раза в 2 года. Рентген таза для контроля повторяют раз в 2 года, а при коксите — раз в год.

Синдесмофиты, остеофиты и «бамбуковый позвоночник»

Синдесмофиты при болезни Бехтерева — что это? Это костные разрастания, которые образуются в местах воспаления и соединяют соседние позвонки. Их важно отличать от остеофитов:

	Синдесмофиты	Остеофиты
Причина	Воспаление (болезнь Бехтерева)	Износ дисков (спондилёз, остеохондроз)
Направление роста	Вертикально, вдоль позвоночника	Горизонтально, «клювом» в сторону
Форма	Тонкие, изящные мостики	Грубые, массивные
Возраст	Молодые пациенты	Чаще после 40–50 лет

Остеофиты при болезни Бехтерева тоже могут появиться — как и у любого человека с возрастом, но диагноз по ним не ставят.

Когда синдесмофиты соединяют все позвонки, позвоночник при болезни Бехтерева выглядит на рентгенограмме как «бамбуковая палка»: ровный столб с перехватами на уровне дисков. Это признак поздней стадии болезни. Сегодня благодаря ранней диагностике и лечению «бамбуковый позвоночник» встречается реже.

КТ при болезни Бехтерева

Болезнь Бехтерева на КТ видна лучше, чем на рентгене: компьютерная томография точно показывает эрозии, склероз и мелкие костные мостики. Клинические рекомендации советуют КТ крестцово-подвздошных суставов, если рентген и МРТ не дали чёткого ответа — например, у людей младше 21 года с незакрытыми зонами роста или при подозрении на болезнь Форестье. Анкилозирующий спондилоартрит на КТ не показывает активное воспаление — для этого нужна МРТ.

Кроме того, КТ — метод выбора при подозрении на перелом сросшегося позвоночника после травмы.

Как подготовиться и что взять с собой

• возьмите направление и прошлые снимки — ревматолог сравнит их в динамике;
• просите не только заключение, но и запись снимков на диск или ссылку;
• для МРТ КПС назовите нужные режимы (STIR, T1) и плоскость;
• сообщите о металлических имплантах и кардиостимуляторе — это противопоказания к МРТ.

Об остальных методах обследования — на странице «Диагностика болезни Бехтерева».

Частые вопросы

Что лучше при болезни Бехтерева — МРТ или рентген?

Они дополняют друг друга. Рентген таза делают первым; если он в норме, МРТ крестцово-подвздошных суставов помогает найти раннее воспаление.

Нужно ли МРТ с контрастом?

Обычно нет: для выявления остеита достаточно режима STIR или Т2 с подавлением жира. Решение принимает врач.

Может ли МРТ быть в норме при болезни Бехтерева?

Да, например вне обострения или на фоне лечения. Диагноз ставят по совокупности признаков.