Стадии, формы и активность болезни Бехтерева

Когда ревматолог ставит диагноз, он указывает не только «анкилозирующий спондилит», но и стадию, активность, функциональный класс и особенности болезни. Разбираем, что означают эти слова в заключении, какие бывают стадии и формы болезни Бехтерева и как быстро она развивается.

Классификация болезни Бехтерева

Специальной международной классификации анкилозирующего спондилита нет. Российские клинические рекомендации предлагают рабочую клиническую классификацию, по которой формулируют диагноз. Она включает:

• стадию — раннюю, развёрнутую или позднюю;
• активность — низкую, умеренную, высокую или очень высокую;
• внеаксиальные проявления — артрит (отдельно коксит), энтезит, дактилит;
• внескелетные проявления — увеит, воспаление кишечника, псориаз, поражение почек и сердца;
• HLA-B27 — позитивный или негативный;
• функциональный класс — от I до IV;
• осложнения — остеопороз, кифоз, переломы, амилоидоз и другие.

Стадии болезни Бехтерева

Стадии анкилозирующего спондилита определяют по снимкам — рентгенограмме таза и позвоночника и МРТ.

Стадия	Что видно на снимках	Что это значит
Ранняя (нерентгенологическая)	На рентгене изменений в крестцово-подвздошных суставах ещё нет, но на МРТ виден воспалительный сакроилеит	Воспаление уже есть, но кость ещё не изменилась; лечение даёт наилучший результат
Развёрнутая	На рентгене таза — достоверный сакроилеит, в позвоночнике синдесмофитов нет	Болезнь подтверждена по модифицированным Нью-Йоркским критериям
Поздняя	Достоверный сакроилеит и синдесмофиты (костные мостики) в позвоночнике	Начались структурные изменения позвоночника, возможен анкилоз

Ранняя стадия

Ранняя стадия болезни Бехтерева — период, когда воспаление видно только на МРТ. Ранние симптомы болезни Бехтерева: воспалительная боль в спине, утренняя скованность, боль в пятках, иногда увеит. Диагноз считается ранним, если его поставили на нерентгенологической стадии или в первые два года от начала болезни. Дебютом болезни Бехтерева (дебютом анкилозирующего спондилита) называют момент, когда появился первый её признак.

Развёрнутая стадия

Развёрнутую стадию часто называют 2 стадией анкилозирующего спондилита. Сакроилеит уже виден на обычном рентгене, боль и скованность выражены, подвижность поясницы ограничена, но позвонки ещё не срастаются.

Поздняя стадия

Поздняя стадия болезни Бехтерева — это когда на рентгене позвоночника появились синдесмофиты. Иногда её называют 3 стадией болезни Бехтерева. Полное сращение позвоночника называют 4, или последней, стадией болезни Бехтерева. В поздней стадии анкилозирующего спондилита может формироваться кифоз («поза просителя»), ограничивается дыхание, выше риск переломов. Но и на поздней стадии лечение и ЛФК помогают уменьшить боль и сохранить оставшуюся подвижность.

Рентгенологические стадии сакроилеита

Рентгенологические стадии болезни Бехтерева (стадии анкилозирующего спондилита на рентгене) в заключениях часто относятся к сакроилеиту — их оценивают по методу Келлгрена:

Стадия	Изменения в крестцово-подвздошных суставах
0	Норма
I	Подозрительные изменения: слабый склероз, нечёткость суставных поверхностей
II	Минимальные изменения: склероз с обеих сторон сустава, участки сужения щели, неровность контуров
III	Умеренные изменения: выраженный склероз, множественные эрозии, частичный костный анкилоз
IV	Выраженные изменения: полный костный анкилоз сустава

Для диагноза нужен двусторонний сакроилеит II стадии и выше или односторонний III–IV стадии. Подробнее о снимках — на странице «МРТ, рентген и КТ».

Формы болезни Бехтерева

Виды болезни Бехтерева (их называют также типами или формами) описаны в отечественной литературе. Традиционно выделяют несколько клинических форм болезни Бехтерева в зависимости от того, какие суставы вовлечены. В современных клинических рекомендациях вместо форм указывают внеаксиальные проявления, но старые названия до сих пор встречаются в выписках.

Форма	Что поражается
Центральная (аксиальная)	Только позвоночник и крестцово-подвздошные суставы — самая частая форма
Ризомелическая	Позвоночник и «корневые» суставы — тазобедренные и плечевые
Периферическая	Позвоночник и периферические суставы, чаще коленные и голеностопные
Скандинавская	Протекает как ревматоидный артрит с поражением мелких суставов кистей, но без их разрушения
Висцеральная (с внеаксиальными проявлениями)	С поражением глаз, сердца, почек и других органов

Центральная форма болезни Бехтерева (аксиальная форма анкилозирующего спондилита) встречается чаще всего. Ризомелическая форма болезни Бехтерева опасна поражением тазобедренных суставов. Скандинавский вариант болезни Бехтерева легко спутать с ревматоидным артритом. Периферическая форма болезни Бехтерева чаще встречается при начале в детстве и у женщин. О поражении суставов — на странице «Болезнь Бехтерева и суставы».

Активность болезни: степени

Степени болезни Бехтерева в современном понимании — это степени активности, то есть насколько сильно воспаление сейчас. Степени активности анкилозирующего спондилита оценивают по двум индексам.

Активность	ASDAS	BASDAI
Низкая	меньше 1,3	меньше 2
Умеренная	1,3–2,0	2–3,9
Высокая	2,1–3,4	4–6,9
Очень высокая	3,5 и выше	7 и выше

• BASDAI: индекс и опросник для пациентов при анкилозирующем спондилоартрите из 6 вопросов о боли, скованности и усталости за неделю, по шкале от 0 до 10. Его заполняет сам пациент.
• ASDAS: индекс активности при анкилозирующем спондилите, который объединяет ответы пациента с анализом крови (С-реактивный белок или СОЭ). Предпочтителен вариант с СРБ.

Высокая активность болезни Бехтерева (BASDAI 4 и выше, ASDAS 2,1 и выше) — сигнал усилить лечение. Если активность анкилозирующего спондилоартрита остаётся высокой, несмотря на два НПВП, врач обсуждает генно-инженерные препараты. Индексы проверяют раз в 3 месяца при умеренной и высокой активности и раз в 6 месяцев при низкой активности или ремиссии.

В старых выписках активность обозначали цифрами: 0 — ремиссия, I — минимальная, II — умеренная, III — высокая. Поэтому запись «болезнь Бехтерева 2 степени», «анкилозирующий спондилит 2 степени» или «активность 2» обычно означает умеренную активность, а «болезнь Бехтерева 3 степени» означает высокую.

Функциональные классы

Класс	Что сохранено
I	Полностью сохранены самообслуживание, работа и досуг
II	Сохранены самообслуживание и работа, ограничен досуг (спорт, отдых)
III	Сохранено самообслуживание, ограничены работа и досуг
IV	Ограничены самообслуживание, работа и досуг

Функциональные классы при анкилозирующем спондилите отражают не тяжесть снимков, а то, как болезнь влияет на повседневную жизнь.

Обострение и ремиссия

Течение болезни Бехтерева волнообразное: обострения сменяются периодами затихания. При обострении усиливаются боль и скованность, появляются ночные боли, может подняться СРБ. Если обострение анкилозирующего спондилита затягивается, нужно не терпеть, а внепланово обратиться к врачу. Ремиссия болезни Бехтерева — состояние, когда активность минимальна (ASDAS меньше 1,3), и это главная цель лечения.

Как развивается и как быстро прогрессирует болезнь

Болезнь Бехтерева развивается медленно — годами и десятилетиями. Как быстро прогрессирует болезнь, у всех по-разному: у одних она долго остаётся в пределах крестцово-подвздошных суставов, у других за несколько лет появляются синдесмофиты. Быстрее болезнь прогрессирует при высоком СРБ, курении, уже имеющихся синдесмофитах; тяжёлые формы чаще встречаются у мужчин. Современное лечение и ежедневная ЛФК замедляют развитие болезни. Подробнее о лечении — в разделе «Лечение», о прогнозе — на странице «Прогноз и осложнения».

Частые вопросы

Можно ли остановить болезнь на ранней стадии?

Вылечить полностью пока нельзя, но на ранней стадии лечение наиболее эффективно и позволяет добиться ремиссии.

Что значит «анкилозирующий спондилит 3 степени»?

Так часто называют позднюю стадию болезни или высокую активность. Точное значение уточните у врача: в современной классификации «степенями» называют активность.

Как самому оценить активность болезни?

Заполнить опросник BASDAI раз в несколько недель и взять результат на приём к ревматологу.