Замена индометацину (обсуждение НПВП) и Нестероидные противовоспалительные средства(НПВС) - дубль II, добавлены несколько сообщений из Чем сбить активность воспалительного процесса?
Теория
Действие всех НПВП направлено на торможение синтеза простогландинов - медиаторов воспаления. Теперь по-порядку:
Воспаление - ... процесс, ... проявляющийся в реакциях, направленных на устранение продуктов повреждения ... и агентов (раздражителей), ... приводящий к максимальному ... восстановлению ... (из Википедии).
В нашем случае имеет место сложное воспаление, первичной целью которого является разрушение собственных тканей (аутоимунная агрессия), и вторичное восстановление путём разростания костной ткани (Поддубный писал об этом в Препятствуют ли ингибиторы ФНО-а изменениям в суставах?). Тоесть, само воспаление является основным вредом, и с ним надо бороться в первую очередь. Поэтому
Простагландины обладают разнообразной физиол. активностью, активны в низких концентрациях. Они участвуют в поддержании гомеостаза организма, в воздействии на болевые рецепторы, регулировании иммунного ответа, в родовой деятельности, поддерживают в открытом состоянии грудной проток плода во время беременности, вызывают сокращение или расширение бронхов и трахеи, усиливают воспалит. р-цию, вызванную ожогами или др. повреждениями. Кроме того, П. обусловливают повышение т-ры тела, оказывают седативное и транквилизирующее действие, стимулируют секрецию ферментов поджелудочной железой, тормозят желудочную секрецию, способны опосредовать и модулировать действие др. биол. стимулов. ... П. типов A, J и D оказывают противовирусное действие, а П. типов J, D и их А -производные проявляют высокую противоопухолевую активность (XuMuK.ru).Поддубный писал(а):Препараты этой группы (НПВП) - это первая линия лечения АС
Нарушения этих процессов и являются теоретически возможным побочным действием НПВП.
Важно заметить, что простагландины образуются из незаменимых жирных кислот (НЖК попадают в организм с пищей). Видимо, поэтому голодание и диеты, ограничивающие богатую ЖК пищу, приводят к тому же эффекту, что и приём НПВП. Однако, далее будет видно, почему некоторые НПВП (ЦОГ-2-специфические) наносят организму меньший вред, нежели диеты.
Синтез простагландинов осуществляется в два этапа: окисление под действием ЦиклОксиГеназы и конечной простагландинсинтазы. Существует два типа ЦиклОксиГеназ: COX-1 и COX-2. Считается, что COX-1 определяет базальный уровень простагландинов, а COX-2 запускает синтез простагландинов при стимуляции (например, при воспалении) (из Википедии).
НПВП угнетают именно ЦиклОксиГеназы.
Таким образом, выраженность побочного действия НПВП обратнозависит от специфичности их к COX-2 (ЦОГ-2). Поддубный упоминал классификацию НПВП по принципу специфичности к ЦОГ-2. Вот я нашёл таблицу в одной интересной статье.
Важно помнить, что эта классификация отражает лишь выраженность побочных действий. В этом обзоре есть и такие ряды, которые нас интересуют:
1. Выраженность противовоспалительного действия: индометацин > диклофенак > пироксикам > напроксен > бутадион > ибупрофен > анальгин > амидопирин > аспирин.
2. Выраженность анальгетического действия: диклофенак > индометацин > анальгин > амидопирин > пироксикам > напроксен > ибупрофен > бутадион > аспирин.
В итоге, подбирая препарат, мы исходим из силы и характера воспаления (боль, отёк, температура, покраснение), собственной подверженности побочкам (проблеммы с желудком, беременность и пр.) и индивидуальной восприимчивости к лекарству. Например, в случае сильного воспаления и проблем с желудком, сильноэффективное неселективное лекарство целесообразно заменить повышенной дозой менее эффективного специфического к ЦОГ-2 средства.
По последней ссылке можно прочитать, что:
Противовоспалительное действие НПВС [помимо угнетения ЦиклОксиГеназы] также связано с торможением перекисного окисления липидов, стабилизацией лизосомальных мембран (что препятствует выходу лизосомальных ферментов и предупреждает повреждение клеточных структур), с торможением процессов образования макроэргических соединений в процессах окислительного фосфорилирования (снижение энергообеспечения воспалительного процесса и торможение хемотаксиса клеток в очаг воспаления), торможением агрегации нейтрофилов (нарушается высвобождение из них медиаторов воспаления), угнетением синтеза, взаимодействия с рецепторами, инактивацией других медиаторов воспаления (брадикинин, лимфокины, лейкотриены, факторы комплемента и др.), торможением пролиферативной фазы воспаления за счёт ингибирования трансформации лимфоцитов, торможением продукции ревматоидного фактора.
Именно по-этому разнообразие эффектов от НПВП больше, чем может показаться из теории. И мы подбираем наиболее подходящее средство опытным путём, обязательно учитывая рекомендации врача.
Sergey писал(а):Я подозреваю, что довольно важна равномерность поступления противовоспалительных лекарств в организм (чтобы не было пиков, когда концентрация лекарства в огранизме избыточная и не было провалов, когда концентрация недостаточная). И если бы была возможность принимать НПВП независимо от приема пищи, то за счет дробления дозы на более мелкие порции и частого их приема наверное можно было бы суммарную суточную дозу заметно уменьшить. Другой вариант достижения такой равномерности -попробовать перейти на НПВП, которые из огранизма выводятся медленно, и потому даже при сравнительно редком их приеме концентрация такого лекарства не будет претерпевать сильных колебений.
Sergey писал(а):Если хотите понять, каково будет Ваше состояние без приема НПВП, то по своему опыту могу посоветовать прекращать примем лекарства не резким скачком, а в течение одной-двух недель уменьшать дозу, постепенно доводя ее до нуля. То, что получится где-то на третьи сутки после приема последней порции НПВП и будет Вашим реальным состоянием. Если же бросить резко, то результат будет искаженным, так как организм не успевает адаптироваться и первое время Вы будете себя чувствавать хуже, чем при постепенном отказе от НПВП.
Я руководствуюсь таким принципом - надо постепенно уменьшать дозу НПВП до тех пор пока это уменьшение не приводит заметному дискомфорту и к тому, что Вам трудно становиться делать ЛФК.
Sergey писал(а):Было проведено сравнение рентгеновских снимков тех людей, которые принимали НПВП постоянно (пусть и не в максимальной дозе) с теми людьми, которые принимали НПВП эпизодически, либо не принимали вовсе. Результат сравнения - у принимающих НПВП регулярно изменения в суставах были меньше. Мое объяснение этого эффекта - те, кто принимает НПВП, больше двигаются (так как боли и скованность им мешают меньше), а потому и изменения в суставах у них накапливаются медленее. Это исследование является сравнительно недавним и, стого говоря, касается не каких попало НПВП, а вполне определенных. Но если мое объяснение этого эффекта является правильным, то и другие НПВП дадут такой же результат.
Sergey писал(а):вполне может оказаться так, что вред от эпизодического приема больших доз НПВП и от регулрного приема средних доз может оказаться одинаковым и принимая НПВП эпизодически Вы этот вред нисколько не уменьшаете (за счет того, что при регулярном приеме организм постепенно как-то приспосабливается "переваривать" лекарство, а при эпизодическом каждая таблетка оказывается для желудка неприятной неожиданностью) Я читал как-то автореферат диссертации на эту тему на сайте rheumatolog.ru и приведенные в нем данные, хоть и имеют непонятную достоверность и не обсуждают этот вопрос напрямую, но наводят именно на такую мысль.
Поддубный писал(а):По поводу лечения НПВП. Препараты этой группы - это первая линия лечения АС. Более того, как уже указывалось, есть данные о том, что регулярный прием НПВП может замедлять прогрессирование АС (работа Wanders с соавт.: прогрессирование рентгенологических изменений позвоночника в этом двухлетнем исследовании было значимо меньшим у пациентов, принимавших НПВП постоянно, в сравнении с теми, кто делал это в режиме «по-требованию». Эти результаты очень многообещающи, но требуют подтверждения. В настоящее время готовятся к старту два клинических исследования (ENRADAS и INFAST), которые позволят подтвердить или опровергнуть влияние НПВП на рентгенологическое прогрессирование АС.)
Проблема выбора конкретного НПВП - сугубо индивидуальна, что связано, во-первых, с индивидуальной чувствительностью к препарату, а во-вторых - с риском осложнений на фоне терапии. Основной является проблема желудочно-кишечной безопасности.
Селективные ЦОГ-2 ингибиторы более безопасны для желудочно-кишечного тракта. В принципе, по свое эффективности все НПВП приблизительно одинаковы, по крайней мере, обратного никем не доказывалось, поэтому при выборе конкретного препарата ориентируются, в основном, на его безопасность.
Риск желудочно-кишечных осложнений особенно высок при наличии следующих факторов: возраст более 60 лет, наличие язвенной болезни и тем более ее осложнений (кровотечения, перфорации) в прошлом, одновременный с НПВП прием глюкокортикоидов (преднизолон и т.п.) и антикоагулянтов (например, варфарина). В этом случае предпочтение однозначно отдается селективным НПВП. В том случае, если факторов риска нет, можно принимать неселективные НПВП, не превышая максимальную суточную дозу и не используя одновременно несколько НПВП в полных терапевтических дозах.
По поводу сердечно-сосудистого риска (одна из лучших работ на эту тему, представляющая собой крупный мета-анализ): по всей видимости, способность ненамного повышать риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий присуща всем (подчеркиваю, всем, вне зависимости от селективности!) НПВП. НПВП, который отличался от других в этом отношении в худшую сторону (рофекоксиб), изъят из продажи в 2004 г.Я участвовал в подготовке крупного обзора по безопасности НПВП у пациентов с АС, основной наш вывод я хотел бы повторить здесь: риск побочных эффектов на фоне терапии НПВП у больных с АС представляется значительно меньшим, чем, например, у больных ревматоидным артритом или остеоартрозом. Поэтому в соотношение польза/риск побочных эффектов однозначно перевешивает польза.
romаk писал(а):О риске инфарктов и инсультов при приёме НПВП
Поддубный писал(а):Очень важный вопрос - сочетание приема НПВП и аспирина. Такое сочетание допустимо только тогда, когда есть обоснованная необходимость приема обоих препаратов (например, при высокой активности АС, когда отмена НПВП существенно ухудшает состояние больного и, одновременно, при необходимости профилактики инфаркта миокарда). Дополнительный к НПВП прием аспирина серьезно увеличивает риск желудочно-кишечных осложнений.
О лекарствах преимущественно обезболивающего действияПоддубный писал(а):По поводу влияния НПВП на слизистые оболочки. Несмотря на общее название, различные слизистые принципиально различаются по своему строению, типу эпителия, механизмам повреждения и защиты. В настоящее время хорошо известно о влиянии НПВП на слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки, меньше информации доступно о влиянии на слизистые тонкого и толстого кишечника. О негативном влиянии НПВП на слизистые мочеполового тракта мне не известно.
Sergey писал(а):НПВС относятся к группе ненаркотических аналгетиков и, если судить по названию этой группы лекрств, по идее привыкания вызывать они не должны. А вот в некоторых простых обезболивающих (а не противовоспалительных средствах) имеются наркотические вещества - например в пенталгине содержится кодеин, который вызывает привыкание. Кстати, я обнаружил следующую цитату:
"У некоторых больных даже с небольшой лабораторной активностью отмечаются выраженные и длительные боли в суставах или позвоночнике, которые не удается купировать НПВП. В этих случаях целесообразно комбинировать прием НПВП с простыми анальгетиками, прежде всего с парацетамолом. Парацетамол обычно назначается на короткий период, и после стихания интенсивных болей его снимают."
Сутулый писал(а):Кажется, парацетомол действительно помогает, в отличии от анальгина
Sergey писал(а):На форуме имеется несколько упоминаний об использовании НПВС под названием Кетанов (действующее вещество у него тоже кеторолак). Из описания Кеторола у меня сложилось впечатление он применяется скорее как обезболивающий препарат (хотя и противовоспалительная активность у него имеется). Во всяком случае в описании есть такое предложение: "По силе анальгезирующего эффекта сопоставим с морфином, значительно превосходит другие НПВС."
Болезнь Бехтерева среди показаний не упомянута.
О влиянии НПВП на хрящСергей Максименко писал(а):по поводу КЕТАНОВ - очень мощное обезбаливающее.
Убирает даже зубную боль на сутки. Использую редко, если нужна свобода действий в течении 1-2 дней.
В эти дни никаких других лекарств не употребляю.
Поскольку имею ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ, то перед применением кетанова консультировался со своим "домашним" врачем.
Сергей Максименко писал(а):ИНТЕРЕСНО, что на рекламном постере одного из НПВП есть фраза:
В отличие от других нестероидных противовоспалительных препаратов, даже при длительном применении не повреждает суставной хрящ.
Например о деградации хряща от длительного применения диклофенака я уже раньше читал, правда найти источник уже не смогу. У людей, которые пришли к необходимости эндопротезирования, не злоупотребление ли диклофенаком стало ускорительным фактором к протезированию?
Sergey писал(а):в статье "Перспективы применения ингибиторов циклооксигеназы-2 при остеоартрозе" можно найти следующие утверждения:
"Единого мнения о воздействии НПВП на гиалиновый хрящ нет. По последним обобщенным данным [18], в исследованиях in vitro, индометацин и салицилат натрия подавляют синтез компонентов матрикса хряща, а мелоксикам и нимесулид увеличивают синтез компонентов матрикса хряща и предотвращают апоптоз хондроцитов. В клинических исследованиях отрицательное влияние на течение ОА подтверждено только для индометацина, в связи с чем он не показан для терапии данного заболевания...
... Преимуществом мелоксикама является также отсутствие отрицательного влияния на суставной хрящ, так как в терапевтических концентрациях он не подавляет образование полноценных протеогликанов в отличие от других НПВП, снижает уровень ряда ферментов, разрушающих хрящ, и может рассматриваться как “хондронейтральный” и даже как “хондропротективный” препарат."
Таким образом, некоторые из НПВП, похоже, могут идти не на пользу хрящу при отличных от ББ заболеваниях (в приведенной выше цитате - при остеоартрозе). При болезни же Бехтерева причиной разрушения хряща является воспаление. Надо полагать, что НПВП препятствуют воспалению, и тем самым препятствуют и "воспалительному" разрушению хряща. Перевесит ли этот фактор "невоспалительное" разрушительное действие на хрящ (если предположить, что оно все таки имеется)? Подозреваю, что да. По крайней мере я принимал дикофенак годами и с тазобедренными суставами у меня все пока в порядке (один случай ничего, конечно, не доказывает, но все таки...).
Поддубный писал(а):На самом деле вопрос влияния на суставной хрящ НПВП в целом и диклофенака в частности очень неоднозначен. Во-первых, необходимо помнить, что результаты исследований, проводимых в пробирке или на животных моделях, не могут быть безоговорочно перенесены на человеческий организм. Во-вторых, даже в отношении отдельных НПВП данные об их влиянии на суставной хрящ довольно противоречивы. Только, пожалуй, для индометацина отрицательное влияние на хрящ не вызывает сомнений. Для диклофенака есть работы, показывающие как наличие, так и отсутствие негативного влияния на суставной хрящ. В то же время, результаты крупного клинического исследования, оценивавшего влияние различных НПВП на рентгенологическое прогрессирование остеоартроза, показали, что длительный прием диклофенака (более 180 дней) приводит к увеличению риска прогрессирования изменений в коленных и тазобедренных суставах в 2-3 раза по сравнению с краткосрочным приемом (менее 30 дней). Но нужно отметить, что и другие исследовавшиеся НПВП (ибупрофен, пироксикам) также увеличивали риск рентгенологического прогрессирования остеоартроза. Причем не совсем ясно, почему это происходит: действительно ли из-за влияния НПВП на обмен веществ в суставном хряще, или же из-за того, что уменьшение боли приводит к увеличению нагрузки на пораженный сустав с последующим ускорением деградации хряща. Ну и самое главное, упомянутые выше исследования проводились у больных остеоартрозом, а при анкилозирующем спондилите о влиянии НПВП на состояние суставного хряща практически ничего не известно. Резюмируя выше изложенное можно сказать одно: в большинстве ситуаций польза от применения НПВП при анкилозирующем спондилите, учитывая воспалительную природу этого заболевания, однозначно перевешивает потенциальный риск неблагоприятного влияния на суставной хрящ. В тех же ситуациях, где преобладают явления вторичного остеоартроза, можно порекомендовать использовать препараты, для которых показана нейтральность в отношении суставного хряща (например, мелоксикам или целекоксиб).
